آمیلوئیدوز سیستمیک و بیماری‌های غیرآمیلوئیدی انباشت ایمونوگلوبولین تک دودمانی

بیماری‌های انباشت گلومرولی

آمیلوئیدوز سیستمیک و بیماری‌های غیرآمیلوئیدی انباشت ایمونوگلوبولین تک دودمانی

systemic amyloid and nonamyloid monoclonal immunoglobulin deposition diseases

از میان مبتلایان به آمیلوئیدوز سیستمیک در حدود 63% آمیلوئید AL همراه با انباشت‌های زنجیره‌ای سبک ایمونوگلوبولین، 29% آمیلوئید AA همراه با انباشت‌های قطعات پروتئین A آمیلوئید سرم و 2% آمیلوئید ارثی فامیلی دارند و 5% شناخته نشده‌اند. در آمیلوئیدوز اولیهٔ AL زنجیره‌های سبک مازاد تولید شده توسط دیسکرازی‌های تک دودمانی پلاسماسل اکثراً از نوع لاندا (lambad) می‌باشند (75%). در آمیلوئیدوز AA که به آمیلوئیدوز ثانویه نیز معروف است در مبتلایان به یک فرآیند اتهابی مزمن، آمیلوئید A سرم که یک واکنش‌گر مرحلهٔ حاد است انباشت‌هایی تشکیل می‌دهد. ارتریت روماتوئید شایع‌ترین فرایند التهابی است و در 40% بیماران مبتلا به آمیلوئیدوز AA دیده می‌شود. تارچه (فیبریل) های امیلوئید قادر به ارتشاح کبد، قلب، اعصاب محیطی، تونل کارپ و کلیه هستند. بیماران دچار درگیری کلیه با پروتئینوری اغلب در محدودهٔ نفروتیک تظاهر می‌یابند و ممکن است ترومبوز ورید کلیوی به همراه آن رخ دهد. نمونه‌برداری از کلیه با رنگ‌پذیری مثبت قرمز کنگو، رنگ‌پذیری مثبت برای زنجیره‌های تک دودمانی سبک یا سنگین (30% نتایج منفی کاذب) و دیده شدن تارچه‌های بدون انشعاب 10 تا 12 نانومتری در میکروسکوپ الکترونی تشخیصی است (شکل 18 ـ 29 تارنما). آمیلوئیدوز ارثی از نظر زنجیره‌های تک دودمانی سبک و سنگین منفی بوده و با رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی برای پروتئین غیرطبیعی انباشته شده (مثلاً فیبرینوژن، ترانس تیرتین، آپولیپوپروتئین، یا لیزوزیم) تشخیص داده می‌شود. تشخیص صحیح آمیلوئیدوز ارثی حایز اهمیت است چرا که ممکن است درمان اختصاصی مثل پیوند کبد ضرورت داشته باشد. درمان آمیلوئیدوز AA و AL در حال تغییر بسیار است. در بیماران دارای آمیلوئیدوز AA درمان اولیهٔ روند التهابی سرتاسری (کلشی‌سین یا درمان با ضد سیتوکین‌ها) حیاتی است؛ این درمان را می‌توان با راهبردهای درمانی جدید مثل اِپرودیزات (eprodisate) (یک ترکیب مهارکنندهٔ تولید آمیلوئید) ترکیب کرد. درمان آمیلوئید AL تداوی دیسکرازی پلاسماسل زمینه‌ای را هدف قرار می‌دهد و گرچه درمان با دوز بالای ملفالان و استروئید همراه با پیوند سلول ریشه‌ای اتولوگ مورد استفاده قرار گرفته اما در بیماران مسن‌تر و بیماران دچار اختلال کلیوی قابل توجه یا سمیت چشمگیری همراه بوده است. اگر ابتدا به میلوم متعدد (multiple myoloma) وجود داشته باشد درمان معطوف این مقوله خواهد بود.

بیماری‌های انباشت ایمونوگلوبولین تک دودمانی غیر آمیلوئیدی گروه متنوعی از اختلالات را تشکیل می‌دهند که انباشت‌های منفی از نظر قرمز کنگو تشکیل می‌دهند. بیماری‌های زنجیرهٔ سبک (نفروپاتی زنجیرهٔ سبک)، زنجیرهٔ سبک ـ سنگین، و زنجیرهٔ سنگین نمایندهٔ اختلالاتی هستند که در آنها انباشت‌های دانه‌دار (granular) (نه تارچه‌ای) که برای زنجیره‌های سبک و سنگین تک دودمانی رنگ می‌پذیرند در نمونه‌برداری از کلیه یافت می‌شوند.

نفروپاتی زنجیرهٔ سبک شایع‌تر از همه دیده می‌شود و با سندرم نفروتیک همراه است؛ 70% از بیماران به سمت بیماری کلیوی مرحله نهایی پیش می‌روند. برخلاف آمیلوئیدوز، نفروپاتی زنجیره سبک با غلبهٔ زنجیره‌های سبک کاپا همراه است. درمان معطوف به دیسکرازی پلاسماسل می‌باشد و دوز بالای ملفالان و پردنیزون همراه با پیوند سلول ریشه‌ای اتولوگ با موفقیت به کار رفته است. به عنوان درمان اولیه از تالیدومید و همزادهای آن نیز استفاده شده است. در گلومرولونفریت ایمونوتکتوئید و تارچه‌ای (فیبریلری)، انباشت‌های ایمونوگلوبولین‌های اندک دودمانی (اولیگوکلونال) یا اندک‌گونه (oligotypic)، تارچه‌ها یا ریزلوله‌های سازمان یافته تشکیل می‌دهند. هر دو بیماری در دهه چهارم در بزرگسالان و با پروتئینوری متوسط تا شدید، هماچوری، و طیف وسیعی از ضایعات بافت‌شناختی همراه در کلیه تظاهر می‌یابند. درمان با کنترل فشارخون سرتاسری و پروتئینوری با استفاده از داروهای مهارکنندهٔ سامانهٔ رنین ـ آن‍ژیوتانسین می‌باشد.