سرطان پستان: عوامل خطر- شیوه غربالگری و تشخیص بیماری – انواع ان و مقایسه انواع شیوه‌های تشخیصی و درمانی

عوامل خطر

افزایش تماس با استروژن احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد و کاهش تماس با استروژن موجب کاهش احتمال ابتلا به سرطان پستان می‌گردد.

منارک زودرس، نولی پاریتی و یائسگی دیررس دوره تماس با استروژن را طولانی‌تر می‌کنند و احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهند.

ورزش به میزان متوسط و دوره‌های طولانی شیردهی از طریق کاهش تماس با استروژن احتمال سرطان پستان را کاهش می‌دهند.

بارداری از طریق تمایز کامل اپیتلیوم پستان احتمال ابتلا به سرطان پستان را کم می‌کند. در مواردی که نخستین بارداری در سنین بالا باشد، نسبت به مواردی که نخستین بارداری در سنین پایین‌تر است، احتمال ابتدا به سرطان پستان بیشتر می‌باشد.

چاقی از طریق تبدیل آندرواستندیون به استروژن در بافت چربی احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد.

رادیاسیون احتمال ابتلا به سرطان پستان را بیشتر می‌کند.

در خانم‌هایی که به دلیل ابتلا به لنفوم هوجکین تحت رادیوتراپی منتل (mantle radiation) قرار می‌گیرند، احتمال ابتلا به سرطان پستان 75 برابر است. در بازماندگان انفجار اتمی در ژاپن، سرطان پستان شیوع بسیار زیادی داشت. رادیاسیون در دوره نوجوانی (adolescence) یا 10 تا 30 سالگی تاثیر بیشتری در افزایش بروز سرطان پستان دارد.

نوشیدن الکل موجب افزایش سطح سرمی استرادیول می‌شود و احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد. عادت به خوردن غذاهای دارای چربی زیاد از طریق افزایش سطح استروژن سرم موجب افزایش احتمال بروز سرطان پستان می‌شود.

درمان جایگزینی با استروژن و پروژسترون در خانم‌های یائسه احتمال ابتدا به سرطان پستان را افزایش می‌دهد.

گاهی برای تعیین احتمال ابتلا به سرطان پستان از روش نمره‌دهی (risk assessment tools) استفاده می‌شود که مدل‌های Gail و Claus رایج‌ترین آن‌ها است.

غربالگری سرطان پستان

استفاده روتین از ماموگرافی غربالگری در خانم‌های با سن 50 سال یا بیشتر، مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را تا 25 درصد کم می‌کند.

به دلایل زیر ارزش ماموگرافی غربالگری در سن کمتر از 50 سال کمتر است:

– حساسیت کمتر در کشف مراحل ابتدایی سرطان به دلیل دانسیته بیشتر پستان

– ویژگی کمتر (یافته‌های مثبت کاذب بیشتر) که موجب بیوپسی‌های غیر ضروری بیشتری می‌شود

– شیوع کمتر سرطان در افراد جوان‌تر

گاهی از سونوگرافی نیز برای غربالگری سرطان در خانم‌های دارای پستان‌های متراکم استفاده می‌شود، ولی هنوز مشخص نشده است که آیا استفاده از این روش موجب کاهش مرگ و میر ناشی از سرطان پستان می‌شود. بر اساس توصیه Preventive Service Task Force برای غربالگری سرطان پستان در افراد معمولی، ماموگرافی

هر 2 سال یک بار بین سنین 50 تا 74 سال انجام می‌شود.

American Cancer Socicty (ACS) توصیه می‌کند ماموگرافی سالانه از 40 سالگی انجام شود و تا زمانی که فرد سالم است ادامه یابد. در ضمن معاینه پستان به صورت سالانه توسط پزشک انجام می‌شود.

بر اساس گایدلاین جدید ACS ، توصیه شده برای غربالگری سرطان پستان در افراد معمولی ماموگرافی از 45 سالگی شروع شود و در سنین 45 ال 55 سالگی به شکل سالانه و سپس هر دو سال یک بار انجام گردد. در ضمن معاینه پستان جهت غربالگری سرطان پستان دیگر توصیه نمی‌شود.

MRI روشی بسیار حساس برای تشخیص سرطان پستان است و دانسیته بالای پستان برای آن محدودیتی ایجاد نمی‌کند، البته ویژگی متوسطی دارد و احتمال نتایج مثبت کاذب آن بیش از ماموگرافی است، بنابراین در موارد بیشتری بیوپسی ضرورت پیدا می‌کند. جهت تشخیص زودرس سرطان پستان، MRI نسبت به ماموگرافی دارای حساسیت بیشتر، ولی ویژگی کمتر است.

برای غربالگری سرطان پستان در موارد زیر MRI درخواست می‌شود:

– سابقه خانوادگی قوی از نظر سرطان پستان (ریسک ابتلا در طول زندگی بیش از 20-25%)

– افراد حامل موتاسیون BRCA1 یا BRCA2

– وجود BRCA در یکی از افراد درجه اول فردی که خودش بررسی نشده است

– سابقه رادیوتراپی به قفس سینه در 10 تا 30 سالگی

– ابتلای خود فرد یا یکی از افراد درجه اول خانواده به سندرم Li Franumeni، سندرم Cowden، سندرم Bannagan-Riley-Ruvalcaba

در این موارد MRI جایگزین ماموگرافی نمی‌شود، بلکه ماموگرافی نیز انجام می‌گردد.

کموپروفیلاکسی

Tamoxifen یک مدولاتور انتخابی گیرنده استروژن (selective estrogen receptor modulator) است و بروز سرطان پستان را در خانم‌های سالم کم می‌کند و برای پیشگیری از سرطان پستان در خانم‌های پر خطر به کار می‌رود. این دارو بروز سرطان‌های دارای گیرنده استروژن (ER-positive breast cancers) را کم می‌کند و بر میزان بروز سرطان‌های فاقد گیرنده استروژن تاثیری ندارد.

تجویز پروفیلاکتیک تاموکسیفن در خانم‌های با سن 35 تا 59 سال و در صورت وجود یکی از موارد زیر توصیه می‌شود:

– خطر نسبی سرطان پستان بر اساس مدل Gail بیش از 1.66 درصد

– ابتلا به LCIS، هیپرپلازی داکتال آتیپیک یا هیپرپلازی لبولار آتیپیک

عوارض جانبی تاموکسیفن عبارتند از:

– سرطان اندومتر

– حوادث ترومبوآمبولیک

– کاتاراکت

– اختلالات وازوموتور (فلاشینگ)

– سرطان آندومتر

سرطان آندومتر ناشی از مصرف تاموکسین معمولا در خانم‌های یائسه روی می‌دهد و در مراحل ابتدایی است. Raloxifene دارویی دیگر از گروه SERM است ولی برخلاف تاموکسیفن موجب هیپرپلازی و سرطان آندومتر نمی‌شود. رالوکسیفن تقریبا به اندازه تاموکسیفن در کاهش سرطان پستان موثر است ولی عوارض کمتری دارد. البته تاموکسیفن در کاهش بروز LCIS و DCIS نیز موثر است ولی رالوکسیفن دارای چنین اثری نمی‌باشد. مهارکننده‌های آروماتاز پس از درمان جراحی سرطان پستان حاوی گیرنده استروژن در خانم‌های یائسه به کار می‌رود و در کاهش بروز سرطان در پستان سمت مقابل موثرتر از تاموکسیفن هستند. این داروها عبارتند از:

– Exemestane

– Anastrozole

– Letrozole

ماستکتومی پروفیلاکتیک

ماستکتومی پروفیلاکتیک در افراد دارای انکوژن BRCA1 یا BRCA2 توصیه می‌شود. در این افراد سالپنگواوفورکتومی پروفیلاکتیک نیز سودمند است.

ماستکتومی پروفیلاکتیک در موارد زیر نیز ممکن است انجام شود:

– سابقه خانوادگی قوی برای ابتلا به سرطان پستان

– ابتلا به LCIS

– سابقه شخصی سرطان در یک پستان (به ویژه در صورت وجود سابقه خانوادگی قوی)

موتاسیون‌های BRCA

BRCA1

تا 5 درصد موارد سرطان پستان به دلیل موتاسیون‌های ارثی مانند BRCA1 و BRCA2 ایجاد می‌شوند و به صورت اتوزومال غالب به ارث می‌رسند، بنابراین انکوژن BRCA به نیمی از فرزندان این افراد منتقل می‌گردد. BRCA1 در 45 درصد موارد سرطان‌های ارثی پستان و در 80 درصد سرطان‌های ارثی تخمدان وجود دارد. افراد دارای موتاسیون BRCA1 به احتمال 85 درصد در طول زندگی دچار سرطان پستان می‌شوند و احتمال بروز سرطان تخمدان در آن‌ها 40 درصد است. معمولا سرطان‌های داکتال ناشی از BRCA1 دارای تمایز کم و فاقد گیرنده‌های هورمونی یا triple receptor negative (فاقد گیرنده‌های استروژنی، پروژسترونی و HER2) هستند. برخی ویژگی‌های بالینی سرطان پستان ناشی از BRCA1 عبارتند از:

– بروز سرطان در سنین پایین

– شیوع بیشتر سرطان دو طرفه پستان

– سرطان‌های همراه به ویژه سرطان تخمدان و شاید کولون و پروستات

BRCA2

افراد دارای موتاسیون BRCA2 به احتمال 85 درصد در طول زندگی دچار سرطان پستان و به احتمال 20 درصد دچار سرطان تخمدان می‌شوند، بنابراین احتمال بروز سرطان تخمدان با BRCA1 بیش از BRCA2 است.

سرطان‌های داکتال مهاجم ناشی از BRCA2 نسبت به سرطان‌های ناشی از BRCA1 به احتمال بیشتری تمایز یافته و دارای گیرنده‌های هورمونی هستند.

سرطان‌های پستان ناشی از BRCA2 نیز در سنین پایین‌تری روی می‌دهند و به احتمال بیشتری دوطرفه هستند. BRCA2 ممکن است با سایر سرطان‌ها به ویژه سرطان تخمدان، کولون، پروستات، پانکراس، کیسه صفرا، مجاری صفراوی، معده و ملانوم نیز ارتباط داشته باشد.

شناسایی حاملین موتاستون BRCA

در موارد زیر باید احتمال ارثی بودن سرطان پستان را در نظر داشت:

– سرطان پستان دوطرفه

– سرطان پستان در مرد

– سرطان پستان در سن کمتر از 50 سال

– بروز سرطان پستان و سرطان تخمدان در یک نفر

– بروز دو مورد سرطان پستان در اعضای یک خانواده

اگر فردی دارای شرایط بالا باشد یا سابقه آن را در اعضای خانواده خود ذکر کند، بررسی از نظر موتاسیون‌های BRCA توصیه می‌گردد.

در افراد مبتلا به سابقه سرطان تخمدان نیز اگر سابقه ابتلا به سرطان تخمدان در فردی از اعضای درجه اول یا دوم خانواده (مادربزرگ، مادر، خواهر، عمه یا خاله) وجود دارد، بررسی از نظر انکوژن BRCA توصیه می‌شود.

در صورت امکان بهتر است ابتدا بررسی BRCA1 و BRCA2 در یکی از مبتلایان به سرطان انجام شود و در صورت یافتن موتاسیون، افراد خانواده تنها از نظر آن موتاسیون بررسی گردند.

روش‌های پیشگیری از سرطان در حاملین BRCA

روش‌های پیشگیری از سرطان در حاملین BRCA1 یا BRCA2 عبارتند از:

– ماستکتومی پروفیلاکتیک

– سالپنگواوفورکتومی پروفیلاکتیک

– تحت نظر گرفتن دقیق بیمار از نظر سرطان پستان و تخمدان (Intensive surveillance)

– پیشگیری با تاموکسیفن (Chemoprevention)

گرچه ماستکتومی پروفیلاکتیک موجب کاهش احتمال سرطان پستان می‌شود، ولی مقداری بافت پستان باقی می‌ماند، بنابراین این خطر به طور کامل از بین نمی‌رود.

خانم‌های دارای ژن BRCA که ماستکتومی نشده‌اند، نباید در دوره یائسگی، هورمون درمانی جایگزینی با استروژن و پروزسترون را دریافت کنند.

غربالگری سرطان پستان در افراد حامل موتاسیون BRCA از 25 سالگی شروع می‌شود و برای این منظور اقدامات زیر توصیه می‌شود:

– معاینه فیزیکی هر 6 ماه

– ماموگرافی سالانه

– MRI سالانه

MRI برای تشخیص مراحل زودرس سرطان پستان، حساس‌تر از ماموگرافی است ولی ویژگی (sensitivity) در مورد ماموگرافی بیشتر است، بنابراین نتایج مثبت کاذب هنگام بررسی با MRI بیشتر می‌باشد.

تاموکسیفن بیشتر در پیشگیری از سرطان پستان دارای گیرنده استروژنی موثر است، در حالی که سرطان پستان در حاملین BRCA1 در بیشتر موارد فاقد گیرنده استروژنی است. بنابراین استفاده روتین از تاموکسیفن در حاملین BRCA توصیه نشده است.

سالپنگواوفورکتومی بین 35 تا 40 سالگی و پس از تکمیل تعداد فرزندان انجام می‌شود. خارج کردن تخمدان‌ها پیش از یائسگی احتمال ابتلا به سرطان پستان را نیز کم می‌کند.

برای غربالگری سرطان تخمدان در افراد حامل ژن BRCA بررسی سالانه زیر از 25 سالگی توصیه می‌شوند:

– سونوگرافی ترانس واژینال

– اندازه‌گیری سطح سرمی CA125

این بررسی‌ها تا زمان سالپنگواوفورکتومی انجام می‌شوند.

سایر سندرم‌های ارثی همراه با افزایش احتمال ابتلا به سرطان پستان عبارتند از:

– Cowden disease

– Li Fraumeni syndrome

بیماری Cowden ناشی از موتاسیون PTEN است و موجب سرطان پستان، سرطان آندومتر و سرطان تیرویید می‌شود.

سندرم Li Fraumeni ناشی از موتاسیون P53 است و با بسیاری از بدخیمی‌ها مانند سارکوم‌ها و سرطان پستان ارتباط دارد.

اپیدمیولوژی سرطان پستان

سرطان پستان علت اصلی مرگ ناشی از سرطان در خانم‌های دارای سن 20 تا 59 سال است. به طور کلی سرطان پستان در کشورهای صنعتی شیوع بیشتری دارد، البته در ژاپن شیوع کمی دارد.

سیر طبیعی

بیش از 80 درصد موارد سرطان پستان موجب فیبروز پیش‌رونده می‌شوند و به دلیل کوتاه شدن لیگامان کوپر موجب رترکسیون پوست می‌گردند. اختلال در درناژ لنفاتیک‌ها نیز موجب ادم موضعی (نمای پوست پرتقالی) می‌شود.

تهاجم سلول‌های سرطانی به پوست ممکن است موجب زخم شدن پوست گردد و در اطراف زخم، ندول‌های اقماری (Satellite nodules) ایجاد می‌کند.

سلول‌های سرطانی ممکن است از طریق مجاری لنفاتیک به غدد لنفاوی گسترش یابند. غدد لنفاوی درگیر در ابتدا نرم (soft) و دارای حدود نامشخص (ill-defined) هستند و در ادامه سفت (firm) یا سخت (hard) می‌شوند و در نهایت به یکدیگر متصل می‌گردند (conglomerate mass).

ترتیب درگیری غدد لنفاوی به صورت زیر است:

– درگیری غدد لنفاوی لترال به عضله پگتورالیس مینور: Level I

– درگیری غدد لنفاوی عمق عضله پکتورالیس مینور: Level II

– درگیری غدد لنفاوی مدیال به عضله پکتورالیس مینور: Level III

وضعیت درگیری غدد لنفاوی آگزیلاری، مهم‌ترین عامل پروگنوستیک سرطان پستان است.

انتشار هماتوژن سلول‌های سرطانی موجب متاستازهای دور دست می‌گردد و معمولا در مواردی روی می‌دهد که سرطان بزرگتر از 0.5 سانتی‌متر است.

شایع‌ترین محل‌های متاستاز سرطان پستان عبارتند از:

– استخوان

– ریه

– پلور

– بافت نرم

– کبد

متاستاز مغزی شیوع کمتری دارد ولی در موارد زیر شایع‌تر است:

– سرطان‌های فاقد گیرنده‌های استروژنی، پروژسترونی و HER2 (triple receptor negative)

– سرطان‌های HER-2 مثبت که با کموتراپی و آنتی‌بادی علیه HER2 درمان می‌شوند.

هیستوپاتولوژی سرطان پستان

Carcinoma in situ

کارسینوم‌های in situ دارای انواع DCIS و LCIS هستند. ممکن است بیش از یک ضایعه در پستان وجود داشته باشد. اگر دو ضایعه در دو کوادران باشند یا بیش از 4 سانتی‌متر از یکدیگر فاصله داشته باشند، به آن Muticentricity می‌گویند و اگر در یک کوادران باشند یا فاصله آن‌ها کمتر از 4 سانتی‌متر باشد، multifocality نامیده می‌شود.

میزان مولتی سنتریک بودن (multicentricity) در کارسینوم‌های in situ به صورت زیر است:

– LCIS: 60-90%

– DCIS: 40-80%

میزان دو طرفه بودن در کارسینوم‌های in situ به صورت زیر می‌باشد:

– LCIS: 50-70%

– DCIS: 10-20%

Lobular carcinoma in siti

LCIS تنها در خانم‌های ایجاد می‌شود و در مردان مشاهده نمی‌گردد. در این بیماری، سلول‌های بزرگ ولی دارای نسبت هسته به سیتوپلاسم طبیعی لبوب را پر کرده و آن را متسع نموده‌اند. در داخل سیتوپلاسم این سلول‌ها، گلبول‌های موکوییدی مشاهده می‌گردد LCIS معمولا میکروکلسیفیکاسیون ندارد ولی گاهی در نزدیکی آن کلسیفیکاسیون دیده می‌شود (neighberhood calcification).

LCIS معمولا علامت بالینی و یافته ماموگرافیک ندارد و معمولا به شکل تصادفی در بررسی هیستولوژیک پستان در مواردی که جراحی به دلایل دیگری انجام شده است، یافت می‌گردد.

متوسط سن بیماران در هنگام تشخیص، 45 سالگی است که حدودا 15 تا 25 سال زودتر از سن سرطان مهاجم پستان می‌باشد. 25 تا 35 درصد خانم‌های دارای LCIS دچار سرطان مهاجم پستان می‌شوند که در هر دو پستان ممکن است روی دهد. 65 درصد این سرطان‌های مهاجم از نوع داکتال است، بنابراین LCIS یک نشانگر افزایش احتمال سرطان مهاجم پستان (و نه پیش‌ساز سرطان مهاجم) می‌باشد و خارج کردن کانون LCIS تحتمال سرطان مهاجم را کم نمی‌کند. برای کاهش سرطان مهاجم در مبتلایان به LCIS روش‌های زیر توصیه می‌شود:

– تحت نظر گرفتن و غربالگری

– تجویز تاموکسیفن

– ماستکتومی دوطرفه پروفیلاکتیک

Ductal carcinoma in situ

گرچه DCIS بیشتر در خانم‌ها و در سن متوسط 55 سال دیده می‌شود ولی در مردان نیز روی می‌دهد.

DCIS ممکن است موجب توده، درد یا ترشح از نیپل شود و بسیاری موارد پس از بررسی میکروکلسیفیکاسیون در ماموگرافی تشخیص داده می‌شوند. DCIS در نتیجه پرولیفراسیون اپیتلیوم در مجاری مینور ایجاد می‌شود و از نظر هیستولوژیک دارای انواع زیر است:

– Solid

– Comedo

– Cribriform

– Papillary

– Micropapillary

در نوع Comedo سلول‌های بدخیم دارای هسته high grade هستند و نکروز مرکزی وسیع دیده می‌شود.

کلسیم در نواحی نکروز رسوب می‌کند و در ماموگرافی دیده می‌شود.

امروزه DCIS را بر اساس گرید هسته و وجود نکروز به درجات زیر تقسیم می‌کنند:

– High grade: نکروز وسیع و گرید بالای هسته (نوع کومدو)

– Intermediate grade: گرید متوسط هسته و نکروز فوکال یا بدون نکروز (ترکیبی از انواع غیر کومدو)

– Low grade: فقدان نکروز و گرید پایین هسته (انواع غیر کومدو)

دو سوم موارد DCIS در یائسگی تشخیص داده می‌شود، در حالی که LCIS در دو سوم مواردپیش از یائسگی مشخص می‌گردد. 25 تا 70 درصد بیماران مبتلا به DCIS در طی 5 تا 10 سال دچار کارسینوم داکتال مهاجم در همان پستان می‌شوند. گاهی بیمار به طور هم زمان مبتلا به DCIS و کارسینوم مهاجم می‌باشد.

کارسینوم تهاجمی پستان

کارسینوم داکتال مهاجم (invasive ductal carcinoma) به انواعی از سرطان‌های پستان گفته می‌شود که جزو انواع اختصاصی سرطان پستان نیستند. انواع اختصاصی سرطان پستان عبارتند از:

– Mammary Paget disease

– Medullary carcinoma

– Papillary carcinoma

– Tubular carcinoma

– Invasive lobular carcinoma

80 درصد موارد سرطان‌های پستان از نوع کارسینوم داکتال مهاجم است که به طور کلی نسبت به انواع اختصاصی پیش آگهی بدتر دارد.

بیماری پاژه

بیماری پاژه پستانی (Mammary Paget disease) در زمینه DCIS منتشر و گاهی کارسینوم داکتال مهاجم و به دلیل گسترش سلول‌های بدخیم از طریق اپیتلیوم مجاری به نیپل ایجاد می‌شود.

بیماری پاژه پستانی ابتدا با قرمزی و پوسته ریزی نیپل تظاهر پیدا می‌کند و در ادامه نیپل زخمی و دارای ترشح می‌شود.

در موارد مشکوک به بیماری پاژه موارد زیر توصیه می‌شود:

– معاینه پستان

– تصویربرداری از پستان

– بررسی هیستولوژیک نمونه بیوپسی

در بررسی هیستولوژیک نمونه بیوپسی سلول‌های بزرگ، رنگ پریده و واکوئوله در داخل اپیدرم (Paget cells) دیده می‌شود.

نمای هیستولوژیک بیماری پازه شبیه superficial spreading melanoma است و گاهی برای افتراق این دو از مارکرهای سلولی استفاده می‌شود. وجود آنتی‌ژن S100 مطرح کننده ملانوم است و وجود CEA مطرح کننده بیماری پاژه می‌باشد.

برای درمان بیماری پاژه برحسب وجود DCIS یا سرطان مهاجم و میزان درگیری نیپل و آرئول ممکن است Lumpectomy یا ماستکتومی انجام شود.

کارسینوم داکتال مهاجم

در بیشتر کارسینوم‌های داکتال مهاجم واکنش دسموپلاستیک روی می‌دهد و در این موارد، بافت فیبرو جایگزین بافت چربی در پستان می‌شود، بنابراین توده‌ای سخت و دارای رشد اسپیکوله تشکیل می‌گردد. در بررسی هیستولوژیک سلول‌های بدخیم به شکل ساختمان‌های شبیه توبول یا آشیانه‌های سلولی هستند و در بین آن‌ها استرومای کلاژنی متراکم دیده می‌شود.

این سرطان‌ها بیشتر در دهه پنجم و ششم زندگی به دلیل علائم بالینی یا در بررسی ماموگرافیک غربالگری تشخیص داده می‌شوند. در مواردی که بیماری از طریق ماموگرافی غربالگری تشخیص داده می‌شود، در 25 درصد موارد غدد لنفاوی آگزیلاری درگیر هستند، در حالی که احتمال درگیری غدد لنفاوی در بیماری علامت‌دار 60 درصد است. 75 درصد سرطان‌های داکتال دارای گیرنده استروژن هستند.

کارسینوم مدولاری

کارسینوم مدولاری (Medullary carcinoma) به شکل توده عمقی پستان تظاهر پیدا می‌کند و در 20 درصد موارد دو طرفه است. گاهی غدد لنفاوی آگزیلاری دچار بزرگی خوش‌خیم می‌شوند که موجب اشتباه در مرحله بندی بالینی می‌گردد. گاهی نکروز و خون‌ریزی موجب بزرگی سریع توده می‌شود.

در بررسی پاتولوژیک توده‌ای نرم و هموراژیک دیده می‌شود و در بررسی میکروسکوپیک حاوی صفحاتی از سلول‌های آناپلاستیک بزرگ و پلئومورفیک دارای میتوز همراه با انفیلتراسیون لنفورتیکولار (لنفوپلاسماسیتیک) مشاهده می‌گردد.

در حدود 50 درصد از مبتلایان به کارسینوم مدولاری DCIS نیز یافت می‌شود که معمولا در محیط کارسینوم مدولاری قرار دارند. ممکن است کارسینوم مدولاری در افراد دارای ژن BRCA1 روی دهد.

کارسینوم مدولاری معمولا فاقد گیرنده‌های استروژنی و پروژسترونی و فاقد HER2 (triple negative) است. میزان بقای 5 ساله کارسینوم مدولاری بیش از کارسینوم داکتال مهاجم و کارسینوم لبولار مهاجم است.

کارسینوم موسینی

کارسینوم موسینی (Mucinous carcinoma) یا کارسینوم کلوییدی (Colloid carcinoma) در خانم‌های مسن و به شکل توده‌ای با حدود مشخص تظاهر پیدا می‌کند. سلول‌های تومور مقدار زیادی موسین خارج سلولی ترشح می‌کنند، بنابراین سطح برش ظاهری ژلاتینی دارد.

کارسینوم موسینی معمولا دارای گیرنده‌های هورمونی است.

کارسینوم پاپیلاری

کارسینوم پاپیلاری (Papillary carcinoma) معمولا کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر و دارای گیرنده‌های هورمونی است و در موارد کمی غدد لنفاوی آگزیلاری را درگیر می‌کند.

کارسینوم توبولار

کارسینوم توبولار (Tubular carcinoma) معمولا کوچک است و در ماموگرافی غربالگری یافت می‌شود. در بررسی میکروسکوپیک ساختمان توبولی مشاهده می‌گردد.

کارسینوم توبولار دارای گیرنده استروژنی است و متاستاز دور دست نادر است. متاستاز به غدد لنفاوی ناشایع است و درگیری یک یا دو غده لنفاوی آگزیلاری، میزان بقای بیمار را تغییر نمی‌دهد. بقای طولانی مدت 100 درصد است.

کارسینوم لبولار مهاجم

کارسینوم لبولار مهاجم (Invasive lobular carcinoma) رشد آهسته‌ای دارد و به تدریج ممکن است توده‌ای با حدود نامشخص ایجاد کند. این بدخیمی در ماموگرافی تظاهرات کمی دارد. کارسینوم لبولار مهاجم در بسیاری موارد، مولتی فوکال، مولتی سنتزیک و دوطرفه است و معمولا دارای گیرنده استروژنی است.

در بررسی هیستولوژیک سلول‌های کوچکی دیده می‌شوند که به شکل طناب‌های سلولی با پهنای یک سلول یا با الگوی شبیه چشم گاو (Bull’s eye) دیده می‌شوند.

طناب‌های سلولی با پهنای یک سلول شبیه صفی از سرخپوستان هستند که از دور مشاهده می‌شوند، بنابراین به آن Indian file appearance نیز می‌گویند.

به سرخپوستان آمریکا Indian گفته می‌شود و file به معنای صف نیز می‌باشد.

در رنگ‌آمیزی اختصاصی داخل سیتوپلاسم این سلول‌ها موسین یافت می‌شود. گاهی موسین داخل سیتوپلاسم به حدی زیاد است که هسته سلول را به حاشیه می‌راند و ظاهری شبیه انگشتر دارای نگین (signet ring) ایجاد می‌کند.

تشخیص سرطان پستان

تظاهرات اولیه سرطان پستان عبارتند از:

– توده پستان

– بزرگی پستان یا آسیمتری

– تغییر یا رتراکسیون نیپل

– ترشح از نیپل

– قرمزی یا زخم پوست پستان

– توده آگزیلاری

– ناراحتی عضلانی اسکلتی (musculoskeletal discomfort)

درد پستان معمولا با بیماری‌های خوش‌خیم پستان ارتباط دارد. در خانم‌های جوان (سن 45 سال یا کمتر) که توده پستانی قابل لمس دارند ولی یافته‌های ماموگرافی، دوپهلو (equivocal) است، بررسی سونوگرافیک و بیوپسی توصیه می‌شود.

معاینه

مشاهده پستان‌ها در سه حالت زیر انجام می‌شوند:

– قرار گرفتن اندام‌های فوقانی در کنار تنه

– بالا بردن اندام‌های فوقانی

– قرار دادن دست‌ها بر روی لگن

در هنگام مشاهده پستان‌ها به موارد زیر توجه می‌شود:

– قرینه بودن (Symmetry)

– اندازه پستان

– شکل پستان

– ظاهر پوست پرتقالی (peaud’orange) به دلیل ادم پوست

– رتراکسیون نیپل یا پوست

– قرمزی

برای واضح‌تر شدن رتراکسیون پوست، بیمار در حالت نشسته و همراه با اکستانسیون اندام‌های فوقانی به سمت قدام، به جلو خم می‌شوند.

لمس پستان در وضعیت خوابیده به پشت (Supine position) انجام می‌شود و تمام چهار کوادران با سطح پالمار انگشتان لمس می‌گردند.

لمس نباید با چنگ زدن (grasping) یا نیشگون گرفتن (pinching) انجام شود.

بررسی سیستمیک از نظر وجود لنفادنوپاتی به ویژه در نواحی آگزیلاری، سوپراکلاویکولار و پارااسترنال نیز انجام می‌شود.

در مورد توده پستان و غدد لنفاوی باید موارد زیر ثبت گردند:

– محل

– اندازه

– قوام

– شکل

– متحرک یا ثابت بودن

تکنیک‌های تصویربرداری

ماموگرافی

ماموگرافی غربالگری (Screening mammography) در هر نوبت به اندازه 4 رادیوگرافی قفس سینه اشعه دارد ولی احتمال ابتلا به سرطان پستان را افزایش نمی‌دهد.

ماموگرافی غربالگری در دو نمای زیر گرفته می‌شود:

– Craniocaudal (CC) view

– Mediolateral oblique (MLO) view

نمای MLO حجم بیشتری از پستان از جمله کوادران فوقانی خارجی (upper outer quadrant) و دم آگزیلاری اسپنس (axillary tail of Spence) را نشان می‌دهد. نمای CC قسمت مدیال پستان را بهتر نشان می‌دهد و امکان بیشتری برای فشرده کردن پستان وجود دارد.

در مواردی که بیمار با شکایاتی مانند توده پستان یا ترشح نیپل مراجعه می‌کند، ماموگرافی تشخیصی (diagnostic mammography) انجام می‌شود.

در این موارد بر اساس یافته‌های معاینه فیزیکی نماهای دیگری نیز علاوه بر نماهای CC و MLO گرفته می‌شوند.

نمای لترال 90 درجه به تعیین محل ضایعه کمک می‌کند.

Spot compression view با تمرکز بر روی ضایعه انجام می‌شود. در این نما ضایعه با دقت بیشتری بررسی می‌گردد.

بزرگتر کردن تصویر به میزان 1.5 برابر Magnification technique نامیده می‌شود و اغلب همراه با Spot compression به کار می‌رود تا کلسیفیکاسیون و حاشیه توده بهتر دیده شود.

ماموگرافی برای روش‌های مداخله‌ای مانند بیوپسی سوزنی (Stereotactic biopsy) یا لوکالیزه کردن محل ضایعه (needle localization) به کار می‌رود.

در مورد ضایعاتی که در ماموگرافی دیده می‌شوند و نیاز به بیوپسی اکسیزیونال دارند، می‌توان پیش از عمل جراحی، محل ضایعه را با گذاشتن سوزن در آن محل مشخص کرد و سپس بیوپسی اکسیزیونال آن ناحیه را انجام داد.

یافته‌های ماموگرافیک زیر مطرح کننده سرطان پستان است:

– توده توپر (solid mass)

– ضخیم شدگی نامتقارن بافت پستان (asymmetric thickening of breast tissue)

– میکروکلسیفیکاسیون خوشه‌ای (clustered microcalcification)

توده توپر ممکن است خاردار (Spiculated) یا ستاره‌ای (Stellate) باشد. توده خاردار یا ستاره‌ای پاتوگنومونیک‌ترین یافته ماموگرافیک سرطان پستان است.

در بسیاری موارد به ویژه در خانم‌های جوان‌تر، میکروکلسیفیکاسیون (کلسیفیکاسیون‌های ظریف و منقوط) تنها یافته سرطان پستان در ماموگرافی غربالگری است.

برای تشخیص زودرس سرطان پستان، ماموگرافی دقیق‌تر از معاینه فیزیکی است.

توصیه‌های National Comprehensive Cancer Network برای غربالگری سرطان پستان در افراد دارای ریسک طبیعی عبارتند از:

– معاینه پستان هر 3 سال از 20 سالگی و هر سال از 40 سالگی

– ماموگرافی سالانه از 40 سالگی

ماموگرافی غربالگری در خانم‌های با سن بیش از 50 سال میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پستان را 20 تا 25 درصد کم می‌کند. در انگلستان غربالگری عمومی برای سرطان پستان در خانم‌های بزرگتر از 50 سال توصیه می‌شود.

در مورد ماموگرافی غربالگری در سن کمتر از 50 سال به دلایل زیر اختلاف نظر وجود دارد:

– حساسیت کمتر (lower sensitivity)

– ویژگی کمتر (lower specifity)

– بروز کمتر سرطان پستان (lower incidence)

فواید ماموگرافی غربالگری در سن کمتر از 50 سال در افراد دارای عوامل خطر سرطان پستان بیشتر است.

امروزه Screen film mammography جایگزین Xeromammography شده است، زیرا نیاز به اشعه کمتری دارد ولی کیفیت تصاویر آن‌ها مشابه است. در Digital mammography می‌توان میزان کنتراست را تنظیم کرد، این روش نسبت به Screen film mammography در موارد زیر دقیق‌تر است:

– خانم‌های دارای پستان‌های متراکم

– خانم‌های با سن کمتر از 50 سال

– خانم‌هایی که یائسه نشده‌اند (premenopausal women)

– خانم‌های حوالی یائسگی (perimenopausal women)

استفاده از digital breast tomosynthesis همراه با تصاویر سه بعدی (3D inages) نسبت به ماموگرافی استاندارد، حساسیت بیشتری برای تشخیص سرطان دارد و نتایج مثبت کاذب آن کمتر است.

داکتوگرافی

ترشح نیپل (به ویژه ترشح خونی) اندیکاسیون اصلی داکتوگرافی (ductography) است. برای این منظور ماده حاجب به داخل یک یا چند مجرای اصلی (major duct) تزریق شده، سپس ماموگرافی انجام می‌شود.

پاپیلوم اینتراداکتال (intraductal papilloma) به شکل نقص پرشدگی (filling defect) دیده می‌شود.

یافته‌های زیر در داکتوگرافی مطرح کننده بدخیمی است:

– توده‌های نامنظم (irregular masses)

– نقایص پرشدگی متعدد در داخل مجرا (multiple intraluminal filling defect)

سونوگرافی

در مواردی که یافته‌های ماموگرافی دو پهلو (equivocal) است، سونوگرافی کمک کننده می‌باشد.

کیست‌های پستان (Breast cysts) در سونوگرافی دارای ویژگی‌های زیر هستند:

– حدود مشخص (well circumscribed)

– حاشیه‌های صاف (smooth margins)

– مرکز فاقد اکو (echo-free center)

توده‌های خوش‌خیم پستان (benign breast masses) در سونوگرافی دارای ویژگی‌های زیر هستند:

– حدود صاف (smooth contours)

– شکل گرد یا بیضی (round or oval shapes)

– اکوی داخلی ضعیف (weak internal echoes)

– حاشیه قدامی و خلفی مشخص (well-defined anterior and posterior margins)

مشخصه سرطان پستان در سونوگرافی، دیواره‌های نامنظم (irregular walls) است ولی گاهی حاشیه صاف همراه با تقویت اکوستیک (acoustic enhancement) دیده می‌شود.

گاهی از هدایت سونوگرافی برای انجام اقدامات زیر استفاده می‌شود:

– Fine-needle aspiration biopsy

– Core needle biopsy

– Needle localization of breast lesions

سونوگرافی برای تشخیص ضایعات با قطر یک سانتی‌متر یا کمتر قابل اعتماد نیست. برالی بررسی غدد لنفاوی ناحیه‌ای در مبتلایان به سرطان پستان می‌توان از سونوگرافی استفاده کرد. یافته‌های سونوگرافی زیر مطرح کننده متاستاز به غدد لنفاوی است:

– ضخیم شدگی کورتیکال (cortical thickening)

– تغییر شکل غدد لنفاوی با ظاهری گردتر (more circular)

– اندازه بزرگتر از 10 میلی‌متر

– فقدان چربی ناف غده لنفاوی (absence of fatty hilum)

– اکوهای داخلی هیپواکوئیک (hypoechoic internal echoes)

MRI

برای تشخیص سرطان پستان، حساسیت MRI بیش از ماموگرافی است، البته اگر معاینه فیزیکی و ماموگرافی طبیعی باشند، احتمال یافتن سرطان پستان در MRI بسیار کم (extremely low) است.

برای غربالگری خانم‌های پرخطر در سنین پایین می‌توان از MRI استفاده کرد، زیرا به دلیل دانسیته زیاد پستان در خانم‌های جوان، ماموگرافی حساسیت کمتری دارد.

مواردی که به دلیل خطر بالا، غربالگری با MRI از سن پایین (25 سالگی) توصیه می‌شود، عبارتند از:

– سابقه خانوادگی قوی از نظر سرطان پستان (ریسک ابتلا در طول زندگی بیش از 25-20%)

– حاملین موتاسیون BRCA1 یا BRCA2

– وجود BRCA در یکی از بستگان درجه اول در فردی که خودش از نظر BRCA بررسی نشده است.

– سابقه رادیوتراپی به قفس سینه در 10 تا 30 سالگی

– ابتلای فرد یا یکی از بستگان درجه اول به سندرم Li Fraumeni

– ابتلای فرد یا یکی از بستگان درجه اول به سندرم Cowden

– ابتلای فرد یا یکی از بستگان درجه اول به سندرم Bannagan-Riley-Ruvalcaba

در خانم‌های مبتلا به سرطان پستان، جهت بررسی وجود کانون دیگری از سرطان در همان پستان یا پستان سمت مقابل می‌توان از MRI استفاده کرد.

وجود کانون دیگری از سرطان روش جراحی را تغییر می‌دهد، برای نمونه ممکن است به جای لامپکتومی، ماستکتومی انجام شود.

هنگام بررسی بیماران اگر در معاینه یا MRI ضایعه‌ای دیده شود، ولی ماموگرافی طبیعی باشد، بررسی سونوگرافیک (focused ultrasound examination) برای ارزیابی بیشتر انجام می‌شود.

اگر ضایعه در سونوگرافی نیز دیده نمی‌شود، بیوپسی با هدایت MRI (MRI guided biopsy) انجام می‌گردد.

MRI ممکن است در موارد زیر نیز به کار رود:

– وجود متاستاز لنفاوی بدون ضایعه مشخص در معاینه و بررسی ماموگرافیک

– ارزیابی پاسخ به درمان هنگام شیمی درمانی پیش از جراحی (neoadjuvant systemic treatment)

– انتخاب بیمار برای استفاده از رادیوتراپی پارشیل پستان (Partial breast irradiation techniques)

– ارزیابی عود سرطان پستان پس از درمان آن

بیوپسی پستان

ضایعات غیر قابل لمس

بیوپسی ضایعات غیر قابل لمس ممکن است به کمک سونوگرافی یا ماموگرافی انجام شود. اگر در سونوگرافی، توده‌ای مشاهده می‌شود، بیوپسی با هدایت سونوگرافی انجام می‌شود و اگر میکروکلسیفیکاسیون یا به هم ریختگی ساختاری (architectural distortion) در ماموگرافی، تنها یافته غیر طبیعی است، بیوپسی با هدایت ماموگرافی انجام می‌گردد.

گرچه FNA biopsy جهت ارزیابی سیتولوژیک سودمند است، ولی مهاجم بودن بدخیمی توسط Core needle مشخص می‌گردد.

ضایعات قابل لمس

ضایعات قابل لمس پستان معمولا به شکل سرپایی و توسط FNA یا Core needle بررسی می‌شوند.

یافته‌های بالینی، رادیوگرافیک و پاتولوژیک باید با یکدیگر تطابق داشته باشند. اگر یافته‌های بالینی و رادیوگرافیک بدخیم ولی یافته FNA و Core needle خوش‌خیم باشند، بیوپسی با هدایت تصویربرداری یا بیوپسی باز انجام می‌شود.

گیرنده‌های هورمونی

استروژن و پروژسترون در رشد سرطان پستان نقش دارند. بررسی گیرنده‌های استروژن و پروژسترون در تمام سرطان‌های مهاجم اولیه پستان توصیه می‌شوند.

این بررسی را می‌توان بر روی نمونه FNA یا Core needle biopsy انجام داد. میزان پاسخ به درمان هورمونی بر اساس وجود گیرنده‌های هورمونی به صورت زیر است:

– وجود هر دو گیرنده: بیش از 50 درصد

– وجود یکی از گیرنده‌ها: 33 درصد

– فقدان هر دو گیرنده: کمتر از 10 درصد

اگر هیچ کدام از گیرنده‌ها وجود نداشته باشند، درمان هورمونی اندیکاسیون ندارد.

گیرنده HER2/neu

گیرنده HER2/neu نوعی گیرنده فاکتور رشد است و موجب افزایش رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی و افزایش احتمال متاستاز می‌شود، بنابراین با پیش آگهی بدتری ارتباط دارد.

برخی ویژگی‌های تومورهای دارای گیرنده HER2/neu عبارتند از:

– تمایز کمتر

– درگیری بیشتر غدد لنفاوی

– بروز کمتر گیرنده‌های هورمونی

– افزایش احتمال عود

– افزایش مرگ و میر

بررسی گیرنده HER2/neu در تمام سرطان‌های مهاجم اولیه پستان توصیه می‌شود و در صورت مثبت بودن، تجویز آنتی‌بادی منوکلونال علیه آن (Trastuzumab) در کنار شیمی درمانی توصیه می‌شود.

اندکس‌های پرولیفراسیون

PCNA و آنتی‌ژن Ki-67 با تمایز کمتر سرطان پستان و تکثیر سلولی بیشتر آن ارتباط دارند و در این موارد پیش آگهی بدتر است. در این موارد، احتمال منفی بودن گیرنده‌های هورمونی بیشتر است.

اندکس‌های آنژیوژنز

آنژیوژنز با افزایش رشد سرطان پستان و تهاجم ارتباط دارد. مارکرهای CD31 و P53 با افزایش آنژیوژنز ارتباط دارد، در حالی که thrombospondin با میزان آنژیوژنز ارتباطی معکوس دارد.

VEGF موجب افزایش آنژیوژنز و احتمال عود سرطان مهاجم پستان می‌شود و آنتی‌بادی منوکلونال علیه آن (Bevacizumab) در ترکیب با Paclitaxel جهت درمان سرطان متاستاتیک پستان تایید شده است.

اندکس‌های آپوپتوز

2-Bcl تنها انکوژنی است که از طریق مهار آپوپتوز (نه افزایش مستقیم پرولیفراسیون) عمل می‌کند و بیان بیش از حد آن با گرید هیستولوژیک بالاتر، درگیری غدد لنفاوی و کاهش بقای بیمار ارتباط دارد.

فاکتورهای پروگنوستیک

برخی فاکتورهای پروگنوستیک سرطان پستان عبارتند از:

– وضعیت غدد لنفاوی ناحیه‌ای

– اندازه تومور

– گرید هیستولوژیک و گرید هسته

– تهاجم لنفاتیک و عروقی

– مرحله پاتولوژیک (pathologic stage)

– وضعیت گیرنده‌های هورمونی

– محتوای DNA (S-shape fraction و Ploidy)

– وسعت جزء اینتراداکتال (extent of intraductal component)

– بیان HER2/neu

– سن بیمار

– وضعیت یائسگی

– سابقه خانوادگی

– سابقه سرطان پستان قبلی

– سرکوب ایمنی

– وضعیت تغذیه

– سابقه کموتراپی قبلی

– سابقه رادیاسیون قبلی

بر اساس فاکتورهای پروگنوستیک می‌توان میزان عود را مشخص کرد. اگر احتمال عود، زیاد باشد، کموتراپی توصیه می‌شود و در مواردی که احتمال عود، کم باشد، ممکن است درمان هورمونی بدون کموتراپی به کار رود.

درمان

روش درمان سرطان پستان بر اساس مرحله بیماری، نوع بیولوژیک و وضعیت سلامت عمومی بیمار تعیین می‌گردد. پیش از درمان علاوه بر شرح حال و معاینه فیزیکی، ممکن است بررسی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری انجام شود.

در کارسینوم in situ بررسی‌های زیر توصیه می‌شود:

– ماموگرافی تشخیصی دو طرفه (و گاهی سونوگرافی)

– بررسی وضعیت گیرنده‌های هورمونی

در مرحله اول، علاوه بر موارد بالا، بررسی از نظر بیان HER2/neu نیز توصیه می‌شود.

در مرحله دوم، علاوه بر سه مورد بالا، بررسی‌های زیر نیز توصیه می‌گردند:

– شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) و پلاکت

– تست‌های عملکرد کبد و سطح آلکالن فسفاتاز

– رادیوگرافی قفس سینه

در مرحله سوم و چهارم علاوه بر موارد بالا، بررسی‌های زیر نیز انجام می‌شوند:

– اسکن استخوان (Bone scan)

– تصویربرداری شکم (CT، سونوگرافی یا MRI)

البته در موارد زیر نیز تصویربرداری شکم و اسکن استخوان توصیه می‌شود:

– وجود علائم مرتبط

– غیر طبیعی بودن تست‌های آزمایشگاهی

توصیه می‌شود پیش از درمان موضعی موارد زیر مشخص گردند:

– مرحله بالینی

– ویژگی‌های هیستولوژیک

– سطح بیومارکرها

سرطان in situ

LCIS

افتراق DCIS و LCIS از هیپرپلازی آتیپتک دشوار است، بنابراین بررسی هیستولوژیک باید توسط یک پاتولوژیست مجرب انجام شود.

در تمام مبتلایان به کارسینوم in situ باید ماموگرافی دو طرفه انجام شود، زیرا ممکن است کانون دیگری از سرطان پستان نیز به طور هم زمان وجود داشته باشد.

از آنجایی که LCIS بیشتر نشان دهنده افزایش احتمال ابتلا به سرطان پستان است، تا این که خود، پیش‌ساز سرطان پستان باشد، برای درمان LCIS یکی از اقدامات زیر انتخاب می‌گردد:

– تحت نظر گرفتن بیمار (observation)

– پیشگیری با تاموکسیفن (chemoprevention)

– ماستکتومی توتال دو طرفه

25 تا 35 درصد مبتلایان به LCIS دچار سرطان مهاجم می‌شوند که احتمال آن در هر دو پستان به یک میزان است. هدف از درمان، پیشگیری از بروز سرطان مهاجم یا تشخیص در مراحل ابتدایی است.

خارج کردن LCIS مفید نیست، زیرا بیماری به طور منتشر هر دو پستان را درگیر کرده است.

DCIS

در مبتلایان به DCIS در موارد زیر ماستکتومی (mastectomy) توصیه می‌شود:

– ضایعه بزرگتر از 4 سانتی‌متر

– وجود ضایعه در بیش از یک کوادران

بسیاری از جراحان در هنگام ماستکتومی، Sentinel node dissection نیز انجام می‌دهند.

در سایر موارد، معمولا لامپکتومی و رادیوتراپی (Lumpectomy and radiation) انجام می‌شود و در صورتی که نمونه دارای گیرنده استروژنی باشد، به مدت 5 سال پس از عمل جراحی، تاموکسیفن نیز تجویز می‌گردد. در موارد ی که برای درمان DCIS لامپکتومی و رادیوتراپی انجام می‌شود، ارزیابی غدد لنفاوی ناحیه‌ای ضرورتی ندارد. 2 میلی‌متر حاشیه لامپکتومی نباید از نظر هیستولوژیک درگیر باشد. در صورت درگیری این حاشیه، رزکسیون مجدد انجام می‌شود و اگر همچنان درگیری حاشیه مشاهده گردد، ماستکتومی اندیکاسیون دارد.

در ضایعاتی که در ماموگرافی دیده می‌شوند و غیرقابل لمس هستند، پس از قرار دادن سوزن در داخل آن با هدایت ماموگرافی (needle localization)، ضایعه خارج می‌گردد. سپس رادیوگرافی بر روی نمونه خارج شده (Specimen radiography) انجام می‌شود، تا از خارج شدن کامل آن اطمینان حاصل گردد.

در موارد زیر می‌توان پس از لامپکتومی، از رادیوتراپی صرف نظر کرد:

– بیش از 10 میلی‌متر از حاشیه درگیر نباشد

– Low or intermediate grade با حداقل 3 میلی‌متر حاشیه منفی

سرطان مهاجم مراحل زودرس

مراحل I و II را سرطان مهاجم زودرس (early invasive cancer) می‌نامند و ویژگی‌های آن‌ها عبارتند از:

– توده پستان بدون درگیری دیواره قفسه سینه و پوست

– درگیری غدد لنفاوی آگزیلاری سطح I و II بدون چسبندگی یا بدون لنفادنوپاتی

سرطان پستان در مراحل زودرس معمولا به یکی از روش‌های زیر درمان می‌شود:

– ماستکتومی

– لامپکتومی و رادیوتراپی

در خانم‌های دارای ژن BRCA ماستکتومی توصیه می‌شود، چون احتمال ابتلای مجدد به سرطان پستان زیاد است. در موارد زیر لامپکتومی و رادیوتراپی کنتراندیکاسیون نسبی دارد و ماستکتومی روش بهتری است:

– سابقه رادیوتراپی قبلی به پستان یا دیواره قفسه سینه

– درگیری حاشیه با وجود رزکسیون مجدد

– درگیری مولتی سنتریک

– ابتلا به بیماری کلاژن واسکولار (اسکلرودرمی یا لوپوس اریتماتو)

– میکروکلسیفیکاسیون منتشر

تومورهای بزرگ ناحیه ساب آرئولار یا قسمت مرکزی پستان در افراد سیگاری و بسیار چاق (BMI>40 kg/m2) نیز بهتر است ماستکتومی انجام شود.

در خانم‌های با سن بیش از 70 سال که اندازه تومور پستان حداکثر 2 سانتی‌متر است (T1) و غدد لنفاوی درگیر نیست (مرحله I) و تومور از نظر گیرنده استروژن مثبت می‌باشد، می‌توان پس از لامپکتومی از رادیوتراپی صرف نظر کرد.

اندیکاسیون‌های رادیوتراپی پس از ماستکتومی عبارتند از:

– درگیری حاشیه ماستکتومی

– درگیری 4 غدد لنفاوی آگزیلاری

– درگیری حتی یک غده لنفاوی آگزیلاری در خانم‌های در سن پیش از یائسگی

در مواردی خاص به جای رادیوتراپی تمام پستان، رادیوتراپی تنها در محل تومور اولیه و حاشیه آن انجام می‌شود که به آن APBI (accelerated partial breast irradiation) می‌گویند.

APBI ممکن است به روش‌های زیر انجام شود:

– Brachytherapy

– External beam radiation therapy

– Intensity-modulated radiation therapy

APBI برای خانم‌های 60 ساله یا مسن‌تر که تومور منفرد T1 با حداقل 2 میلی‌متر مارژین سالم و بدون تهاجم لنفوواسکولار دارند، روش مناسبی است.

در تمام بیمارانی که با یکی از دو روش ماستکتومی یا لامپکتومی و رادیوتراپی درمان می‌شوند، بیوپسی Sentinel lymph node نیز انجام می‌شود و در صورت درگیری آن، دیسکسیون غدد لنفاوی آگزیلاری (ALND) انجام می‌گردد.

در بیمارانی که لنفادنوپاتی آگزیلاری دارند و در بیوپسی با FNA یا Core needle درگیری متاستاتیک غدد لنفاوی تایید می‌گردد، بیوپسی Sentinel node ضرورتی ندارد و از ابتدا ALND انجام می‌شود.

برای انجام Sentinel lymph node biopsy در اطراف تومور پستان ماده رادیواکتیو یا رنگ تزریق می‌کنند. سپس غدد لنفاوی که حاوی آن مواد باشند، خارج می‌گردند.

در طی بارداری می‌توان دیسکسیون SLN را با کلویید رادیواکتیو و بدون استفاده از رنگ آبی (blue dye) انجام داد. در سرطان پستان زودرس، شیمی درمانی پس از عمل جراحی (adjuvant chemotherapy) در موارد زیر انجام می‌شود:

– درگیری غدد لنفاوی

– تومور بزرگتر از یک سانتی‌متر

– تومور بزرگتر از 0.5 سانتی‌متر همراه با تهاجم به عروق یا لنفاتیک‌ها، گرید بالای هسته، گرید هیستولوژیک بالا، منفی بودن گیرنده‌های هورمونی یا وجود HER2/neu

در سرطان‌های دارای گیرنده هورمونی درمان آندوکرین پس از عمل (adjuvant endocrine therapy) توصیه می‌شود و اگر بیمار یائسه باشد، مهار کننده آروماتاز داروی مناسب‌تری است.

برخی پزشکان به مدت 5 سال مهار کننده آروماتاز تجویز می‌کنند و برخی مصرف تاموکسیفن به مدت 2 سال و سپس مصرف مهار کننده آروماتاز به مدت 3 سال را پیشنهاد می‌کنند، البته بیشتر پزشکان درمان 5 سال با مهار کننده آروماتاز را ترجیح می‌دهند، به ویژه اگر احتمال عود زیاد باشد.

سرطان‌های توبولار، موسینی و مدولاری معمولا دارای گیرنده استروژنی هستند و اگر قطر بیش از یک سانتی‌متر داشته باند، پس از جراحی با داروی ضد استروژن درمان می‌شوند، البته در صورتی که غدد لنفاوی درگیر باشند یا تومور قطری بیش از 3 سانتی‌متر داشته باشد، کموتراپی توصیه می‌گردد.

در خانم‌های یائسه در موارد مقاوم به تاموکسیفن می‌توان از مهار کننده‌های آروماتاز یا Fulvestrant (آنتاگونیست خالص استروژن) استفاده کرد.

برای کاهش میزان استروژن در پیش از یائسگی می‌توان از اووفورکتومی یا تخریب تخمدان با رادیاسیون در کنار تجویز تاموکسیفن استفاده کرد و در موارد مقاوم به این درمان از مهار کننده‌های آروماتاز یا Fulvestrant استفاده کرد.

مصرف طولانی مدت مهار کننده‌های آروماتاز موجب استئوپروز می‌شود.

اگر HER2/neu مثبت باشد، Trastuzumab نیز مفید است.

سرطان موضعی پیشرفته

مراحل IIIA و IIIB را سرطان موضعی پیشرفته (advanced local-regional breast cancer) در نظر می‌گیرند. برای درمان این بیماران معمولا ماستکتومی رادیکال مودیفیه و پس از آن رادیوتراپی و سپس کموتراپی انجام می‌شود.

در ماستکتومی رادیکال مدیفیه (modified radical mastectomy) عضله پکتورالیس ماژور حفظ می‌شود و غدد لنفاوی آگزیلاری سطوح I، II و III خارج می‌گردند.

در برخی بیماران که مبتلا به تومور پستانی با رشد آهسته و دارای گیرنده استروژنی هستند، به ویژه اگر فرد دچار بیماری‌های دیگر نیز باشد (شرایط برای کموتراپی مناسب نباشد) ممکن است از درمان هورمونی استفاده شود. در مبتلایان به تومور مرحله III معمولا کموتراپی پیش از عمل (adjuvant chemotherapy) انجام می‌شود تا با کاهش حجم تومور، شرایط برای ماستکتومی رادیکال مودیفیه آماده شود.

در موارد خاصی در مبتلایان به مرحله III جراحی نگهدارنده پستان انجام می‌شود. در این موارد نیز، کموتراپی پیش از جراحی (neoadjuvant chemotherapy) توصیه می‌شود.

متاستاز دور دست

در سرطان پستان همراه با متاستاز دور دست از هورمون تراپی یا کموتراپی برای درمان استفاده می‌شود.

در مواردی که سرطان دارای گیرنده هورمونی است و موجب بیماری تهدید کننده حیات یا کریز احشایی نشده است، هورمون تراپی اندیکاسیون دارد. برای نمونه برای درمان بیماران دچار متاستازهای استخوان یا بافت نرم یا متاستازهای احشایی محدود ناشی از سرطان پستان دارای گیرنده هورمونی از هورمون تراپی استفاده می‌شود.

در موارد زیر کموتراپی توصیه می‌شود:

– سرطان متاستاتیک فاقد گیرنده هورمونی

– کریز احشایی (Visceral crisis)

– متاستازهای مقاوم به درمان هورمونی

– تنگی نفس به دلیل انتشار لنفانژیتیک (Lymphangitis carcinomatosa)

تنگی نفس ضرورتا اندیکاسیونی برای شیمی درمانی نیست، برای نمونه اگر تنگی نفس به دلیل افیوژن پلورال باشد و پس از درناژ پرکوتانئوس، بهبود یابد، شیمی درمانی ضرورتی ندارد.

در بیماران دچار متاستازهای استخوانی، در کنار کموتراپی یا هورمون تراپی bisphosphonate نیز تجویز می‌شود. گاهی برای کنترل موضعی متاستاز از جراحی یا رادیوتراپی استفاده می‌شود که نمونه‌هایی از آن عبارتند از:

– متاستازهای مغزی

– افیوژن پلورال

– پریکاردیال افیوژن

– انسداد صفراوی

– انسداد حالب

– شکستگی پاتولوژیک (یا شکستگی قریب الوقوع) در یک استخوان بلند

– فشار بر روی طناب نخاعی

– متاستازهای دردناک استخوان یا بافت نرم

در مبتلایان به سرطان متاستاتیک، رزکسیون سرطان پستان با حاشیه منفی موجب بهبود پیش آگهی می‌شود.

عود موضعی

در مواردی که سرطان پستان پس از لامپکتومی و رادیوتراپی عود کرده است، ماستکتومی و سپس کموتراپی و درمان ضد استروژن توصیه می‌شود.

در مواردی که سرطان پستان پس از ماستکتومی عود کرده باشد، رزکسیون جراحی و سپس کموتراپی و درمان ضد استروژن توصیه می‌شود. اگر بیمار قبلا رادیوتراپی دریافت نکرده است، رادیوتراپی نیز انجام می‌شود. در بیمارانی که در گذشته رادیوتراپی دریافت کرده‌اند، بر اساس نظر متخصص رادیوتراپی ممکن است رادیوتراپی پس از عمل نیز انجام شود.