درد شکم: علت‌ها و نحوه تشخیص و درمان

درد شکمی یکی از تظاهرات شایع بیماری‌های گوارشی است. پیدا کردن منشأ درد و تعیین شدت آن دشوار است. زیرا احساس درد تحت تاثیر عوامل هیجانی و جسمانی می‌باشد. درد شکمی ممکن است حاد یا مزمن باشد. درد حاد به صورت ناگهانی بروز می‌کند و حاکی از تغییرات فیزیولوژیکی جدی است. از سوی دیگر، درد مزمن ممکن است چندنین ماه ادامه یابد و هر چند نیازمند توجه فوری نیست اما ممکن است منجر به بررسی‌های مفصلی شود. ارزیابی درست درد شکمی نیازمند آگاهی از مکانیسم‌های درد، توجه دقیق به شرح حال و یافته‌های حاصل از معاینه‌ی جسمانی و شناسایی علائم مهم همراه است، به علاوه آگاهی از نقاط قوت و ضعف تست‌های آزمایشگاهی مورد استفاده، ضروری است.

فیزیولوژی

درد شکمی ناشی از تحریک گیرنده‌های ویژه محرک‌های حرارتی، مکانیکی یا شیمیایی است. با برانگیخته شدن گیرنده‌ها، ایمپالس (تکانه) درد تولید شده و از طریق رشته‌های سمپاتیک به مراکز عصبی می‌رود. درد شکمی را می‌توان به دو دسته پیکری (somatic) و احشایی (visceral) تقسیم‌بندی کرد. درد پیکری یا سوماتیک از دیواره‌ی شکم و صفاق جداری (پاریتال) منشأ می‌گیرد در حالی که منشأ درد احشایی، اعضای داخلی و صفاق احشایی است. دو نوع رشته‌ی عصبی برای انتقال درد وجود دارد: (۱) رشته‌های A که سرعت هدایت بالایی دارند و (۲) رشته‌های C که سرعت هدایت پائینی دارند. اکثر نورون‌های احشایی از نوع C هستند و درد حاصل از تحریک آنها معمولاً مبهم (از نظر شدت و محل دارد) است. در مقابل، رشته‌هایی که از صفاق جداری و دیواره شکم منشأ می‌گیرند شامل هر دو نوع A و C هستند و درد حاصل از آنها کیفیتی تیز (Sharp) داشته، و در نقطه‌ی مشخصی احساسی می‌شود (لوکالیزه است).

به دلیل این الگوی خاصی عصب‌دهی، احشای شکمی نسبت به بریدن، پارگی، سوختن یا له شدن حساس نیستند. با این حال درد احشایی بر اثر کشش جداره‌ی اعضای توخالی یا کپسول اعضای توپر و نیز التهاب و ایسکمی ایجاد می‌شود.

علل درد شکمی

اختلالات داخل و خارج شکمی متعددی موجب بروز درد شکمی می‌شوند. افتراق درد شکمی مزمن از درد حاد مفید است. نحوه برخورد بر حسب علت اختصاصی درد متفاوت است، اما به طور کلی، درد شکمی حاد نیازمند مداخله‌ی سریع است.

خصوصیات بالینی

شرح حال

برای تشخیص افتراقی درد شکمی، خواه مزمن یا حاد، باید شرح حال دقیقی از بیمار گرفته شود و به خصوصیات درد، مکان و انتشار آن، زمان‌بندی و وجود علائم همراه توجه نمود.

مکان درد، غالباً عضو مسئول ایجاد درد را نشان می‌دهد. برای مثال درد پیگاستر معمولاً نشانه مشخصه زخم پپتیک یا سوء هاضمه است. در حالی که درد ربع فوقانی راست بیشتر در کله‌سیستیت و سایر بیماری‌های مجاری صفراوی دیده می‌شود. در اوایل سیر یک بیماری، درد ممکن است از مکانی شروع شده و بعداً در مکانی دیگر استقرار یابد؛ این الگوی گسترش ممکن است سندرم‌های خاص درد را مطرح کند. در موارد حاد درد شکمی معمولاً تیز و شدید است. درد ناشی از سوراخ شدن احشاء شدت زیادی دارد و درد ناشی از آنوریسم دیسکان، ممکن است با کلماتی نظیر پاره شدن و یا چالانده شدن توسط بیمار توصیف شود. درد مزمن ممکن است شدت کمتری داشته باشد؛ درد حاصل از روده‌ی تحریک‌پذیر یا سوء هاضمه، ثابت و مبهم است و درد زخم پپتیک مزمن به صورت دردی جونده یا درد گرسنگی توصیف می‌شود. نحوه‌ی تسکین درد در شناسایی برخی اختلالات مفید است. پزشک هم‌چنین باید در مورد بروز درد در شب‌ها و مداوم یا متناوب بودن آن از بیمار سؤال کند. در مورد درد شبانه، باید دردی که بیمار را از خواب بیدار می‌کند، از دردی که هنگام بیدار شدن به دلایل دیگر احساس می‌شود، تفکیک نمود.

در جدول 1-34 خصوصیات اساسی، مکان و نحوه‌ی انتشار درد چند اختلال شایع و حاد و مزمن شکمی ذکر شده است.

معاینه جسمانی (فیزیکی)

معاینه‌ی شکم می‌تواند راهنمای با ارزشی برای تشخیص باشد، اما معاینه باید با مشاهده‌ی ظاهر کلی بیمار آغاز شود. بیماری که در بستر به خود می‌پیچد و نمی‌تواند آرام بگیرد، ممکن است دچار انسداد باشد، از سوی دیگر بیماری که دراز کشیده و اندام‌های تحتانی خود را جمع کرده است و از هر حرکتی اجتناب می‌کند ممکن است دچار پریتونیت باشد. اتساع شکم حاکی از انسداد یا آسیت است. مشاهده پریستالتیسم‌های قابل رؤیت در تشخیص انسداد روده‌ی کوچک مفید است اما این نشانه فقط در مراحل اولیه بیماری دیده می‌شود. اتساع موضعی ممکن است به دلیل فتق باشد؛ به اسکارِ عمل‌های جراحی قبلی نیز باید توجه کرد.

سمع شکم باید از روی چندین نقطه‌ی شکم انجام شود و کیفیت و الگوی صداهای روده‌ای و نیز هرگونه سوفل یا همهمه وریدی (hum) مورد بررسی قرار گیرد. خاموش شدن صداهای روده‌ای، علامت ایلئوس است، در حالی که زیاد و قوی شدن صداها علامت انسداد است. بروئی‌های متعدد، احتمال بیماری عروقی شدید را مطرح می‌کند که با ایجاد ایسکمی موجب درد شکمی شده است.

شکم باید به آرامی لمس شود و این کار باید از ناحیه‌ای دور از منطقه درد آغاز شود. پزشک باید در حین لمس، نواحی دردخیز (حساس) و حساسیت واجهشی (reboundtenderness) و نیز توده‌ها و اعضای بزرگ شده را جستجو کند. برای تعیین اندازه احشا (کبد) یا بررسی وجود آسیت از دق شکم استفاده می‌شود. بروز درد در هنگام دق شکم یا وجود حساسیت واجهشی شدید علامت واکنش صفاق است.

معاینه‌ی رکتوم برای شناسایی تومور رکتوم در موارد انسداد کولون، یا حساسیت بالای رکتوم در آپاندیسیت حاد حائز اهمیت است. در زنان باید برای رد بیماری التهابی لگن، معاینه لگنی انجام شود.