لوسمی حاد چیست؟ افتراق AML از ALL – شیوه‌های تشخیص و درمان و طبقه‌بندی آن
لوسمی‌های حاد بیماری‌های بدخیم دودمانی خون‌سازی هستند که از استحاله بدخیم در سلول بنیادی خون‌ساز اولیه منشاء می‌گیرند. میزان بروز لوسمی‌ها 10-8 در هر 100.000 نفر است (این میزان در سرطان پروستات 42 در هر 100.000 نفر و در سرطان پستان 62 در هر 100.000 نفر است). لوسمی‌های حاد برحسب رده سلولی و براساس مورفولوژی، سیتوژنتیک، نشانگرهای سطح سلول و سیتوپلاسمی و بررسی‌های مولکولی به دو گروه لوسمی میلوئید. میلوژن حاد (AML) و لوسمی لنفوسیتیک لنفوبلاستیک حاد (ALL) تقسیم می‌شوند. AML 90%-80% موارد لوسمی بزرگسالان را تشکیل می‌دهد (ALL باقی آن را 10%)، در حالی که 90% موارد لوسمی کودکان ALL و 10% آن AML است.
| جدول 8-48. طبقه‌بندی فرانسوی- آمریکایی- بریتانیایی (FAB) و سازمان جهانی بهداشت (WHO) لوسمی حاد |
| طبقه‌بندی FAB برای لوسمی میلوسیتی حاد M0 – لوسمی میلوسیتی حاد با حداقل تمایز M1 – لوسمی میلوسیتی حاد بدون بلوغ سلول M2 – لوسمی میلوسیتی حاد همراه با بلوغ سلول (با غلبهٔ میلوبلاست‌ها و پرومیلوسیت‌ها) M3 – لوسمی پرومیلوسیتی حاد M4 – لوسمی میلومونوسیتی حاد M5 – لوسمی مونوسیتی حاد M6 – اریترولوسمی M7 – لوسمی مگاکاریوسیتی |
| تقسیم‌بندی FAB برای لوسمی لنفوسیتی حاد L1 – با غلبهٔ سلول‌های کوچک (دو برابر اندازه لنفوسیت طبیعی)، جمعیت همگن سلول‌ها، نوع دوران کودکی L2 – بزرگتر از L1، جمعیت سلول‌ها ناهمگونی بیشتری نشان می‌دهد، نوع بزرگسالی L3 – سلول‌های بزرگ شبیه بورکیت، سیتوپلاسم فراوان واکوئل‌دار |
| طبقه‌بندی WHO برای لوسمی حاد در 2001 I. لوسمی میلوئید حاد (AML) a. AML همراه با ناهنجاری‌های ژنتیک راجعه AML همراه با (8;21)t (q22;q22); ([ETO.CBFα]AML) AML همراه با ائوزینوفیل‌های غیرطبیعی در مغز استخوان (p13; q22) (16)inv یا (p13;q22) (16;16)t; (CBFβ.MYH-11) لوسمی پرومیلوسیتی حاد، AML همراه با; (PML.RARα) (q22; q12) (15;17)t و گونه‌های دیگر آن. AML همراه با ناهنجاری‌های (MLL) 11q23 b. AML همراه با دیسپلازی چندرده‌ای c. AML همراه با سندرم میلودیسپلازی مرتبط با درمان مرتبط با داروهای آلکیله کننده مرتبط با مهارکنندهٔ توپوایزومراز II d. AML نامعین AML با تمایز حداقل AML بدون بلوغ سلولی AML با بلوغ سلولی لوسمی میلومونوسیتی حاد لوسمی غیرپلاستی حاد و مونوسیتی لوسمی اریتروئید حاد لوسمی مگاکاریوبلاستی حاد لوسمی بازوفیلی حاد پان میلوز حاد همراه با میلوفیبروز سارکوم میلوئید e. لوسمی حاد با ردهٔ سلولی مبهم (نامشخص) لوسمی حاد تمایز نیافته لوسمی حاد دو رده‌ای لوسمی حاد دو فنوتیپی II. لوسمی لنفوسیتی حاد a. لوسمی لنفوبلاستی سلول پیش‌ساز B. لنفوم لنفوبلاستی b. لوسمی لنفوبلاستی سلول پیش‌ساز B. لنفوم لنفوبلاستی |
| CBF فاکتور متصل شونده به هسته؛ ETO، «هشت، بیست و یک» (eight twenty-one) MDS;، سندرم میلودیسپلاستیک اولیه؛ MLL، لوسمی رده‌های مختلط؛ MYH-11، ژن زنجیرهٔ سنگین میوزین؛ PML، لوسمی پرومیلوسیتیک؛ RAR-α، گیرندهٔ α رتینوئیک اسید. |
افتراق بین AML و ALL از لحاظ تشخیصی، درمانی و پیش‌آگهی حائز اهمیت است. AML را براساس مورفولوژی سلولی و حضور Auer-rods که از تجمع گرانولهای میلوئید تشکیل می‌شود، می‌توان از ALL تمایز داد. سپس تعیین فنوتیپ ایمونولوژیک سلول‌های بلاست با استفاده از آنتی‌ژن‌های سطحی سلول، سیتوشیمی، و ایمونوهیستوشیمی، منشأ میلوئید یا لنفوئید سلول‌ها را تأیید می‌کند (جدول 7-48). زیرگروه‌های مورفولوژیک ALL و AML نخستین بار توسط گروه FAB تعریف شدند. اخیراً WHO این تقسیم‌بندی را بازنگری کرده و اطلاعات بیولوژیک جدیدتری را در آن گنجانده است (جدول 8-48).
نحوه ایجاد لوسمی حاد تحت بررسی‌های پردامنه‌ای است. بسیاری از بیماران دچار لوسمی حاد دارای ناهنجاری‌های دودمانی کروموزومی ویژه و قابل تشخیصی هستند، اما نقش این تغییرات نابهنجار در دگردیسی بدخیم مشخص نیست. به طور کلی، تکثیر بدون تنظیم سلول‌های نابالغ که قادر به تمایز بیشتر نیستند (بلاست‌ها) منجر به جایگزینی مغز استخوان و نارسایی خون‌سازی می‌شود. عوامل خطرساز شناخته شدهٔ بروز لوسمی عبارت‌اند از: تماس با دوز بالای اشعه، تماس شغلی با بنزن. بیمارانی که AML ثانویه پس از مواجهه قبلی با شیمی‌درمانی پیدا می‌کنند، معمولاً داروهای آلکیله کننده (مثل کلرامبوسیل، ملفالان، و نیتروژن موستارد) یا مهارکننده‌های توپرایزومراز II (exipodophyllotoxins) می‌گرفته‌اند. در بیمارانی که اختلالات بی‌ثباتی کروموزومی نظیر سندرم بلوم (Bloom)، کم‌خونی فانکونی، سندرم داون و آتاکسی تلانژکتازی دارند نیز میزان بروز لوسمی بیش از افراد عادی است.
تظاهرات بالینی
بیماران از لحاظ بالینی، با شواهد نارسایی مغز استخوان (مشابه سایر اختلالات خون‌سازی) مراجعه می‌کنند. عوارض بیماری شامل کم‌خونی، عفونت و خونریزی ناشی از سیتوپنی‌های محیطی می‌باشد. به علاوه، ارتشاح بلاست‌های در حال تکثیر در مغز استخوان ممکن درد استخوانی ایجاد کند. بلاست‌ها به سایر اعضاء نیز تهاجم می‌کنند و منجر به لنفادنوپاتی محیطی، مدیاستینال و شکمی، بزرگی کبد و طحال، ارتشاح پوستی و ابتلای مننژ می‌شوند.
درمان
درمان لوسمی‌های حاد شامل چندین مرحله است. درمان القایی (induction therapy) باهدف کاهش تعداد بلاست‌های لوسمیک به حد غیرقابل شناسایی و بازگرداندن خون‌سازی طبیعی (فروکش کامل) (complete remission) انجام می‌شود. اما حتی در فروکش کامل، بیماری تحت بالینی قابل توجهی وجود دارد و درمان بعدی را ایجاب می‌کند. مرحلهٔ بعدی درمان تحکیم (consolidation therapy) است که در آن شیمی‌درمانی با همان داروهای مرحلهٔ قبل به منظور حذف تعداد بیشتری از سلول‌های لوسمیک انجام می‌شود. با عرضهٔ طیف وسیعتری از داروهای مؤثر، درمان تشدید (Intensification Therapy) انجام می‌شود که طی آن دوز بالایی از داروهای بدون واکنش متقاطع مختلف تجویز می‌شود که هدف از آن حذف مقاومت بالقوه اولیه نسبت به رژیم القایی است. در درمان نگاهدارنده (maintenance therapy) دوز پایینی از شیمی‌درمانی متناوب در طول یک دوره طولانی برای پیشگیری از عود بعدی بیماری تجویز می‌شود. هدف از درمان، فروکش کردن بیماری است که تعریف آن، وجود کمتر از 5% بلاست در مغز استخوان همراه با شمارش طبیعی سلول‌های خون محیطی می‌باشد.
علی‌رغم تفاوت قابل ملاحظه روش‌های درمانی AML و ALL، عواملی که بر پیش‌آگهی این دو بیماری اثر منفی می‌گذارند مشابه‌اند. به طور کلی این عوامل عبارت‌اند از: سن بالای 35 سال، لوسمی ثانویه مرتبط با درمان، بالا بودن تعداد لکوسیت‌ها در ابتدا، صرف زمان طولانی برای دستیابی به پاسخ در درمان اولیه ناهنجاری‌های سیتوژنتیک بهترین فاکتور پیش‌بینی کنندهٔ مستقل در مورد بقای کلی را در هر دو لوسمی حاد می‌باشند (جدول‌های 9-48 و 10-48).
| جدول 7-48. رهنمودهای آزمایشگاهی برای افتراق لوسمی میلوبلاستی حاد (AML) و لوسمی لنفوبلاستی حاد (ALL) | ||
| AML | ALL | |
| شکل بلاست‌های لوسمیک | گرانول سیتوپلاسمی؛ میله‌های Auer* هستک‌های متعدد | سیتوپلاسم بازوفیلیک؛ بدون گرانول هسته منظم چین‌دار |
| طبقه‌بندی FAB | L1-L3 | M1-M7 |
| شیمی بافتی | مثبت از نظر میلوپراکسیداز | منفی از نظر میلوپراکسیداز؛ PAS مثبت |
| نشانگرهای سیتوپلاسمی | – | مثبت از نظر دزوکسی نوکلئوتیدیل ترانسفراز انتهایی (Tdt) |
| نشانگرهای سطحی (درصد موارد) | – | نشانگرهای سلول B (5%) نشانگرهای سلول T (20-15%): CD2، CD3، یا CD5 (65-50%) CALLA: CD10 |
| ناهنجاری‌های سیتوژنتیک و انکوژنتیک | M3: (17؛15)t M5: (11؛9)t | L3: (14؛8)t ALL غیرطبیعی: ژن ادغامی Ph1 bcr-abl |
| * میله‌های Auer از ادغام خطی گرانولهای سیتوپلاسمی تشکیل می‌شوند و در رنگ‌آمیزی رایت به رنگ صورتی در می‌آیند. CALLA= آنتی‌ژن مشترک لوسمی لنفوبلاستی حاد؛ FAB= نظام طبقه‌بندی فرانسوی- آمریکایی- بریتانیایی؛ PAS= اسید- شیف‌دوره‌ای | ||
