نکروز حاد توبولی: علایم و تشخیص و درمان و پیش‌آگهی

آسیب حاد کلیه (AKI) منجر به بروز علائم _ نشانه‌هایی می‌شود که بازتاب اختلال فعالیت‌های تنظیمی، دفعی و آندوکرین کلیه هستند. کاهش فعالیت دفعی کلیه به صورت بالا رفتن غلظت پلاسمایی مواد خاصی تظاهر می‌کند که در حالت طبیعی از راه کلیه دفع می‌شوند. رایج‌ترین شاخص‌های ارزیابی فعالیت دفعی کلیه غلظت BUN و کراتی‌نین در سرم می‌باشد. در بیماران بدون عارضه، BUN روزانه حدود mg/dl ۱۰-۲۰ بالا می‌رود و میزان بیکربنات کاهش می‌یابد تا به حالت پایدار یعنی میزان ۱۷-۱۸ میلی‌اکی‌والان در لیتر برسد. میزان پتاسیم سرم الزاماً افزایش چشمگیری نشان نمی‌دهد، مگر اینکه حالت هیپرکاتابولیک، خون‌ریزی گوارشی یا صدمه بافتی وسیع وجود داشته باشد.

از آنجا که ATN اصولاً یک اختلال کاتابولیک است، بیماران مبتلا به ATN معمولاً روزانه 0.5 پوند (حدود g ۲۵۰) کاهش وزن پیدا می‌کنند. فراهم کردن کالری کافی (۱۸۰۰ تا ۲۵۰۰ کیلو کالری یا kcal/kg ۳۵ وزن بدن در روز) و تقریباً g 1.4 – 1.0 پروتئین به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به طور روزانه، ممکن است کاهش وزن را به حداقل برساند. تغذیه وریدی با دکستروز ۵۰ درصد و اسیدهای آمینه ضروری تأثیر چندانی بر کاهش مرگ و میر و عوارض در بیماران مبتلا به ATN ندارد مگر آن که بیماران دچار سوختگی وسیع باشند.

هیپرکالمی یکی از عوارض AKI است که می‌تواند حیات بیمار را تهدید کند و اغلب نیاز به اقدام فوری دارد. هیپوکلسمی، اسیدوزو هیپوناترمی اثرات الکترومکانیکی هیپرکالمی بر قلب را تشدید می‌کنند. بنابراین، ECG که برآیند تأثیر همه آنها را نشان می‌دهد نسبت به سنجش پتاسیم به تنهایی شاخص بهتری برای درمان است. اثرات قبلی هیپرکالمی عمدتاً قابل انتساب به کاهش شدت پتانسیل عمل در پاسخ به تحریک قطبش‌زدا (depolarizing) می‌باشد. تغییرات ECG در هیپرکالمی به ترتیب ظهور عبارتند از: نوک تیزشدن امواج T، طولانی شدن فاصلهٔ PR، پهن شدن کمپلکسی QRS و طرح موج سینوسی؛ در صورت مشاهده این تغییرات درمان سریع ضروری است. شایع‌ترین ناهنجاری زیست – شیمیایی که باعث مرگ بیماران مبتلا به ATN می‌شود، هیپرکالمی است.

اسیدوز متوسط عموماً خوب تحمل می‌شود و نیازی به درمان ندارد مگر برای کنترل هیپرکالمی یا زمانی که غلظت بیکربنات سرم به کمتر از mEq/L ۱۵ رسیده باشد. در صورتی که هیپرکالمی و اسیدوز به راحتی با درمان طبی کنترل نشوند، باید دیالیز را شروع نمود.

در اکثر بیماران، هیپوکلسمی بالدول علامت است و نیازی به درمان ندارد. ژل‌های متصل شونده به فسفات را می‌توان برای بیمارانی که دچار هیپرفسفاتمی قابل توجه هستند تجویز کرد. کم‌خونی معمولاً گریبان‌گیر بیماران دچار ATN می‌شود و نیازی به درمان ندارد مگر آنکه علامت‌دار شود یا در ایجاد نارسایی قلبی دخیل باشد.

بسیاری از تظاهرات اورمی که در جدول 6-32 ارائه شده‌اند در افرادی که با دیالیز زودرس به خوبی درمان شده‌اند، بروز نمی‌کنند یا درحد ناچیزی هستند. با این حال، هنوز هم عفونت علت اصلی مرگ علی‌رغم دیالیز مناسب است. بنابراین پیشگیری دقیق از آلوده شدن کاتترهای وریدی و زخم‌ها و اجتناب از کاتترهای ادراری متمکن (indwelling) در درمان این بیماران حائز اهمیت است.

موارد لزوم شروع دیالیز شامل هیپرکالمی شدید یا اسیدوزی می‌باشد که به آسانی با درمان طبی یا تجویز زیاد مایع درمان نشوند. اکثر متخصصان کلیه معتقدند که حتی در غیاب موارد فوق نیز، در صورتی که BUN به حدود mg/dL ۸۰-۱۰۰ برسد باید دیالیز را آغاز نمود زیرا هدف درمان نوین، اجتناب از بروز علائم اورمی است، از این رو فواصل دیالیز را باید برای حفظ BUN زیر mg/dL 80 تنظیم کرد. با این رویکرد اکثر بیماران دچار علائم اورمی نمی‌شوند، رژیم غذایی و مصرف مایعات از آزادی بیشتر برخوردارند و درمانی کلی بیمار آسانتر است. سرانجام، ذکر این نکته ضروری است که پزشک باید حتما مقدار و موارد لزوم مصرف تمامی داروهایی را که برای بیمار دچار ATN تجویز شده مرور کند. پایش غلظت داروها در خون یکی از قسمت‌های کمکی مهم درمان مؤثر است.

فرجام بیماری و پیش آگهی

در ATN، مرحلهٔ الیگوری به طور معمول یک تا دو هفته طول می‌کشد و سپس مرحله دیورز فرا می‌رسد، حدود یک چهارم تا یک سوم مرگ‌ها در مرحلهٔ دیورز روی می‌دهند. این نکته دور از انتظار نیست زیرا با توجه به در دسترس بودن دیالیز، مهم‌ترین عامل تعیین کنندهٔ فرجام بیماری خود اورمی نیست بلکه بیماری زمینه‌ای است که باعث ATN شده است.

هم‌چنان که پیشتر اشاره شد عفونت هنوز هم مهم ترین علت مرگ در بیماران مبتلا به ATN است. در بیمارستان‌های جدید مجهز به مراقبت‌های حاد، عاقبت بیمارانی که دچار ATN می‌شوند، بسیار متغیر است و میزان مرگ و میر با توجه به ماهیت بیماری زمینه‌ای ممکن است بالای ۵۰ درصد باشد. در بیمارانی که از حملهٔ حاد جان سالم به در می‌برند کارکرد کلیه اساساً به حد طبیعی بر می‌گردد و فقط مختصری اختلال کارکرد به صورت درجات متوسط کاهش GTR و ناتوانی در اسیدی کردن و تغلیظ کامل ادرار ممکن است باقی بماند.

پیشگیری

نخستین اصل درمان خوب، پیشگیری است. پیشگیری مستلزم شناسایی بسترهای بالینی است که معمولاً منجر به ATN می‌شوند (مثلاً در بیمارانی که تحت جراحی قلب یا آئورت قرار می‌گیرند) و نیز مستلزم شناسایی بیمارانی است که استعداد خاصی برای ابتلا به ATN دارند. اقدامات مفید عبارت‌اند از اصلاح کمبودهای مایع پیش از عمل جراحی و رساندن مایعات کافی به بیماران در معرض خطر بالا، پیش از بررسی با مواد حاجب اشعه. داروهای نفروتوکسیک فقط باید در موارد ضروری به کار روند و هنگام کاربرد آنها نیز بیمار باید تحت پایش دقیق باشد. نکته آخر اینکه، مصرف آلوپورینول پیش از شیمی درمانی تومورهای حجیم باعت کاهش – دفع اسید اوریک می‌شود.

پاتوژنز نکروز توبولی حاد

هر چند به نظر می‌رسد کاهش اولیه در جریان خون کلیوی برای ایجاد ATN ایسکمیک ضروری است، اما جریان خون ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از صدمه اولیه تقریباً به حالت طبیعی بر می‌گردد. علی‌رغم جریان کافی خون در کلیه، اختلال عملکرد توبول‌ها تداوم می‌یابد و GFR در حد پائینی باقی می‌ماند. علی‌رغم رواج کاربرد اصطلاح نکروز توبولی حاد، نکروز توبول‌ها در AKI ایسکمیک و نفروتوکسیک شایع نیست. به علاوه هر چند دو نوع مرگ سلولی به نام‌های آپوپتوز (apoptosis) و نکروز شناسایی شده است، اما امروزه پیشرفت عمده‌ای در شناخت مرگ سلولی روی داده و مشخص شده است مسیرهایی که در گذشته مربوط به آپوپتوز تصور می‌شدند ممکن است در نوعی از آسیب سلولی مربوط به نکروز نقش اساسی داشته باشند. بنابراین، شواهد حاکی است که مکانیسم‌های آپوپتوزی از جمله افزایش نفوذپذیری میتوکندری که منجر به آزاد و فعال شدن عوامل ایجادکنندهٔ آپوپتوز مانند آندونوکلئاز می‌شوند، در آسیب توبولی کلیه حائز اهمیت می‌باشد و برخی میانجی‌ها (افزایش اسیدهای چرب، اکسیدان‌ها، کاسپاس‌ها (caspases) و سرامید) تنظیم کنندهٔ این فرآیند هستند. مسیر این است که بیان بسیاری از ژن‌های درگیر در تنظیم چرخه سلولی و نیز گروهی از ژن‌های پیش برنده التهاب و کموتاکسی جزء لاینفک مسیری هستند که تعقیب می‌شود. فعل و انفعالات آبشاری که منجر به مرگ سلولی نوع نکروتیک یا آپوپتوتیک می‌شوند احتمالاً تقریباً بطور همزمان فعال می‌شوند و ممکن است برخی مسیرهای آنها مشترک باشد (جدول 4-32 را ملاحظه کنید).

تغییرات زیست – شیمیایی متعددی در آسیب لوله پروگزیمال در ARF مقصر شناخته شده‌اند. این تغییرات عبارت‌اند از اختلال عملکرد میتوکندری‌ها، کاهش آدنوزین سه فسفاته (ATP)، تخریب فسفولیپیدها، افزایش کلسیم آزاد سیتوزولی، کاهش فعالیت K⁺-ATPase، ⁺Na تغییر در متابولیسم پیش ماده (سوبسترا)، تغییرات لیزوزومی و تولید بنیان‌های آزاد اکسیژن. اینکه کدام تغییرات عامل مسبب هستند و کدام یک صرفاً ممکن است پیامد جانبی آسیب پیشرفته سلولی باشند هنوز روشن نیست.

مطالعات اخیر، شواهدی از نقش اندوتلیوم عروق ریز (microvascula) و سلول‌های التهابی در پاتوفیزیولوژی آسیب کلیوی حاد ایسکمیک ارائه کرده‌اند. افزایش زودرس سطح خونی عامل فون – ویلبراند (یک شاخص اسیب سلول اندوتلیوم) مشاهده شده است. هم‌چنین، افزایش تجمعات F-actin، در وجه قاعده‌ای – جانبی سلول‌های اندوتلیوم عروق ریز کلیه همراه با افزایش تعاملات لکوسیت و احتمالاً تعاملات چسبیدن سلول‌های T به سلول‌های اندوتلیوم، دیده شده است. نشت مواد ریزپالائیده گلومرولی از مجرای لوله به درون بافت بینابینی کلیه از خلال سلول‌های لوله‌ای آسیب دیده، انسداد جریان مایع ناشی از وجود مواد زاید یا بلورها در داخل مجرای لوله‌ها و کاهش ضریب ریزپالائیده مویرگ‌های گلومرولی، همگی در داشتن یک نقش پاتوفیزیولوژیک در ایجاد نمای بالینی ATN پیشنهاد شده‌اند.