علائم و نشانه‌های کم‌خونی و راه بررسی نوع کم‌خونی
نحوه برخورد بالینی با کم‌خونی
کم‌خونی به کاهش تودهٔ گویچه‌های قرمز اطلاق می‌شود و نشانه مهمی از بیماری تلقی می‌شود. کم‌خونی ممکن است بازتاب کاهش تولید اریتروسیت (بر اثر نقایص تغذیه‌ای، بیماری خونی اولیه یا در پاسخ به بیماری سیستمیک) باشد. از سوی دیگر، کم‌خونی ممکن است ناشی از دست دادن خون افزایش تخریب سلولی بر اثر همولیز باشد. همولیز ممکن است در نتیجه ناهنجاری‌های درونی گویچه‌های قرمز، تخریب گویچه‌های قرمز بر اثر اختلال ایمنی اولیه و یا در زمینهٔ یک فرآیند عروقی سیستمیک ایجاد شود به همین دلیل تجزیه و تحلیل کم‌خونی، جزء مهمی از لرزیابی بیماران محسوب می‌شود و ممکن است اطلاعات مهمی در مورد بیماری سیستمیک ارائه کند. شکل 1-49 مروری بر تشخیص افتراقی کم‌خونی را نشان می‌دهد.
تظاهرات بالینی
علایم بالینی کم‌خونی معمولاً در ارتباط با شدت و سرعت کاهش توده اریتروسیت‌ها هستند. بیماران دچار خونریزی حاد یا همولیز وسیع ممکن است با علائم شوک هیپوولمیک (کمبود حجم) مراجعه کنند. با این حال در اکثر بیماران، کم‌خونی به صورتی آهسته‌تر پدید می‌آید و این بیماران ممکن است علایم چندانی نداشته باشند. شکایات معمول عبارتند از خستگی، کاهش تحمل فعالیت بدنی، تنگی نفس و تپش قلب. در بیماران دچار بیماری شریان کرونر؛ کم‌خونی ممکن است سبب بروز علایم درد قفسه سینه شود. در معاینهٔ جسمانی، نشانه عمده‌ای که در کم‌خونی یافت می‌شود رنگ‌پریدگی است. بیماران ممکن است دچار تاکیکاردی باشند و اغلب با یرقان و بزرگی طحال مراجعه می‌کنند.
بررسی‌های آزمایشگاهی
اجزای اصلی بررسی آزمایشگاهی کم‌خونی عبارت‌اند از شمارش رتیکولوسیت‌ها، گسترش خون محیطی، اندکس‌های گویچه‌های سرخ، بررسی‌های تغذیه‌ای و آسپیراسیون و نمونه‌برداری مغز استخوان.
شمارش رتیکولوسیت‌ها (reticulocyte count) بسیار مهم است و می‌تواند کم‌خونی ناشی از نارسایی اولیه تولید گویچه‌های قرمز را از کم‌خونی ناشی از افزایش تخریب گویچه‌های قرمز و یا خونریزی افتراق دهد. اریتروسیت‌هایی که به تازگی از مغز استخوان آزاد شده‌اند حاوی مقادیر اندکی RNA هستند؛ این سلول‌ها رتیکولوسیت نامیده می‌شوند و با رنگ‌آمیزی گسترش خون محیطی توسط متیلن آبی یا سایر رنگ‌آمیزی‌های فوق حیاتی (Supravital) شناسایی می‌شوند. در پاسخ به استرس کم‌خونی، تولید اریتروپویتین (EPO) افزایش می‌یابد و این ماده سبب افزایش تولید رتیکولوسیت‌ها و آزادسازی تعداد بیشتری از رتیکولوسیت‌ها می‌شود. به همین دلیل تعداد رتیکولوسیت‌ها در خون محیطی بازتاب پاسخ مغز استخوان به کم‌خونی است. شمار رتیکولوسیت‌ها را می‌توان به صورت درصدی از تعداد کل گویچه‌های قرمز و یا به صورت قدر مطلق بیان نمود. در بیمارانی که کم‌خونی ندارند شمار رتیکولوسیت‌ها در حالت طبیعی یک درصد است و قدر مطلق آنها 50.000 در میکرولیتر است. در مواردی که کم‌خونی ناشی از کاهش طول عمر گویچه‌های قرمز است، پاسخ مناسب مغز استخوان سبب می‌شود میزان رتیکولوسیت‌ها به 2% و قدر مطلق آنها به بیش از 100.000 در میکرولیتر برسد. در مواردی که شمار رتیکولوسیت‌ها افزایش نیافته است، باید جستجو از لحاظ علت نارسایی تولید گویچه‌های قرمز انجام شود. در صورتی که شمار رتیکولوسیت‌ها به درصد بیان می‌شود باید میزان آن در کم‌خونی اصلاح شود، زیرا کاهش تعداد سلول‌های موجود در گردش خون ممکن است سبب افزایش درصد رتیکولوسیت‌ها شود بدون آنکه آزادسازی آنها از مغز استخوان افزایش یافته باشد. برای اصلاح شمار رتیکولوسیت‌ها باید شمار رتیکولوسیت‌ها را در نسبت هماتوکریت بیمار (HCT) به هماتوکریت طبیعی ضرب نمود. شمار قدر مطلق رتیکولوسیت‌ها این مزیت را دارد که نیازی به اصلاح آن نیست. میزان دسترسی به این آزمون رو به افزایش است و احتمالاً در آینده جانشین شمارش استاندارد رتیکولوسیت‌ها خواهد شد.
ارزیابی گسترش خون محیطی (peripheral blood smear) (شکل 2-49) ممکن است راهنماهای مهمی برای تشخیص منشاء کم‌خونی ارائه کند. شکل گویچه‌های قرمز به خصوص در ارزیابی کم‌خونی همراه با رتیکولوسیتوز حائز اهمیت است؛ در این حالت برای افتراق بین همولیز ایمنی (که منجر به تشکیل اسفروسیت‌ها (spherocytes) می‌شود) و همولیز میکروآنژیوپاتیک (که سبب ایجاد شیستوسیت (schistocytes) یا قطعات اریتروسیت‌ها می‌شود) گسترش خون محیطی ضروری است. تغییرات خاصی که همراه برخی علل کم‌خونی دیده می‌شوند عبارت‌اند از سلول‌های داسی شکل و سلول‌های هدف (target) که مشخصهٔ هموگلوبینوپاتی‌ها هستند، سلول‌های قطره اشکی (tear drop) و گویچه‌های قرمز هسته‌دار که همراه میلوفیبروز و ارتشاح مغز استخوان دیده می‌شوند، انگل‌های داخل گویچه‌ای در مالاریا و بابزیوز، و بدشکلی‌های شبیه مداد که همراه فقر آهن شدید دیده می‌شود. به علاوه، بررسی سلول‌های میلوئید و پلاکت‌ها نیز ممکن است مفید باشد. وجود نوتروفیل‌های هیپرسگمانته و پلاکت‌های بزرگ به نفع تشخیص کم‌خونی مگالوبلاستیک است و وجود اشکال نابالغ بلاست ممکن است تشخیص لوسمی را تأیید کند. شکل 2-49 برخی از یافته‌های شایع خون محیطی در بیماران مبتلا به کم‌خونی را نشان می‌دهد.
در مواردی از کم‌خونی که شمار رتیکولوسیت‌ها بالا است، تولید بالای سلول‌های اریتروئید جدید حاکی از آن است که کار مغز استخوان طبیعی است و در پاسخ به فشار کم‌خونی، افزایش یافته است. در چنین شرایطی بررسی مغز استخوان به ندرت ضرورت می‌یابد، زیرا نمونه مغز استخوان صرفاً هیپرپلازی اریتروئید را نشان می‌دهد و معمولاً اختلال اولیه در مغز استخوان وجود ندارد، در این موارد، ارزیابی باید بر تعیین علت تخریب یا هدر رفتن گویچه‌های قرمز (بر اثر خونریزی یا همولیز) متمرکز باشد. در مقابل، برای ارزیابی کم‌خونی با تکثیر اندک (هیپوپرولیفراتیو)، اغلب، بررسی مغز استخوان ضروری است. چنانچه در بررسی این بیماران، ناهنجاری‌های شایع نظیر کمبود آهن رد شده باشد، انجام بیوپسی یا آسپیراسیون مغز استخوان، به منظور جستجوی ناهنجاری‌هایی نظیر ارتشاح مغز استخوان، درگیری مغز استخوان بر اثر بیماری گرانولوماتو، آپلازی مغز استخوان یا میلودیسپلازی مغز استخوان، ضروری است.
حجم متوسط گویچه‌ای (MVC) mean corpuscular volume مقیاس بسیار مفیدی برای تشخیص کم‌خونی‌های با تکثیر اندک (هیپوپرولیفراتیو) محسوب می‌شود. در بیماران دچار کم‌خونی که شمار رتیکولوسیت‌ها پایین است از اندازه گویچه‌های قرمز خون برای تعیین این که کم‌خونی به کدام یک از سه گروه زیر تعلق دارد استفاده می‌شود: کم‌خونی میکروسیتی (80MVC<)، کم‌خونی نورموسیتی (100-80=MVC)، کم‌خونی ماکروسیتی (100MVC<).
