پیوند کلیه چطور انجام می‌شود؟ چه انواعی دارد و مسائل و پیچیدگی‌های آن کدامند؟

پیوند کلیه

پیوند کلیه روش درمانی ارجح جایگزینی کلیه می‌باشد گرچه اغلب دیالیز خونی یا صفاقی قبل، حین، و بعد از پیوند مورد نیاز است. هنگامی که در سال ۱۹۸۳ سیکلوسپورین در دسترس قرار گرفت میزان موفقیت پیوند کلیه از دهندهٔ متوفی از میزان بقای یک‌سالهٔ ۶۵ درصد با آزاتیوپرین و استروئیدها به میزان قابل توجهی یعنی ۸۵ تا ۹۰ درصد بهبود یافت. کاهشی در بروز رد حاد ] پیوند[و مقداری بهبود در بقای طولانی مدت پیوند، ثانویه به ظهور داروهای سرکوب‌گر ایمنی جدیدتر از جمله راپامایسین، مایکوفنولات موفتیل، تاکرولیموس، و آنتی‌بادی‌های ضد گیرنده اینترلوکین ۲ (داکلی‌زوماب و بازیلیکسیماب basiliximab) دیده شده است.

انواع پیوند کلیه

دهندگان پیوند کلیه ممکن است متوفی یا در قید حیات بوده و آنهایی که در قید حیات هستند ممکن است منسوب یا غیرمنسوب باشند.

مزایا و معایب دهندهٔ متوفی در برابر دهندهٔ زنده در جدول 6-33 فهرست شده‌اند. چون منبع تأمین عضو از دهندهٔ متوفی ناکافی است فشار برای اهدای کلیه از فرد زنده افزایش یافته است. اهدا کننده‌های غیرمنسوب با ارتباط عاطفی نزدیک و پایدار با گیرندهٔ پیوند یا آنهایی که به عنوان بخشی از برنامه پیوند کلیه بر نقل و انتقال عادلانهٔ کلیه توافق کرده‌اند ممکن است برای اهدا مناسب باشند. بقای پیوند از اهدا کننده‌های زندهٔ غیرمنسوب علی‌رغم جور شدن سازگاری بافتی کمتر آنتی‌ژن لکوسیت انسانی (HLA) بهتر از بقای پیوند از اهدا کننده‌های متوفی می‌باشد. مزایای عمدهٔ پیوند از اهدا کنندهٔ منسوب زنده آسیب ایسکمیک کمتر و جور شدن سازگاری بافتی می‌باشد. شکل 7-33 نمایانگر الگوی توارث HLA در درون خانواده است. افراد جور با HLA همانند پیوسته نسبت به اهدا کننده‌های پیوند کلیهٔ زنده یا متوفی کمتر جور شده بقای پیوند بهتر و احتمال رد پیوند کمتری نشان می‌دهند. با این وجود با روش‌هایی برای کاهش آنتی‌بادی‌ها از جمله پلاسمافرز و درمان سرکوب ایمنی قبل از پیوند، انجام پیوند کلیه موفقیت آمیز در زوج‌های دارای گروه خونی ناسازگار ABO ممکن گشته است.

درمان سرکوب ایمنی

پیشگیری و درمان رد پیوند در دل موفقیت پیوند کلیه جای دارند. همه پروتکل‌های سرکوب ایمنی گسیختن چرخهٔ سلولی لنفوسیت را هدف قرار می‌دهند و بسیاری شامل مدتی مواجهه با کورتیکواستروئیدها هستند. از زمان ظهور سیکلوسپورین در اوایل دههٔ ۱۹۸۰ تعداد داروهای دارای قابلیت سرکوب سیستم ایمنی پیوسته افزایش یافته است. این داروها به موجب شیوهٔ عمل خویش، بدون اثرات سمی شدید در پیشگیری از رد پیوند زودرس و غیرقابل برگشت در بسیاری از بیماران موفق بوده‌اند. سازوکار عمل برخی از داروهای سرکوب‌گر ایمنی مورد استفاده رایج در شکل 8-33 نشان داده شده است.

سیستم سیتوکروم P-450 کبدی برای متابولیسم سیکلوسپورین، تاکرولیموس، و راپامایسین ضروری است. هنگامی که بیماران مصرف داروهایی را که قادر به القاء یا مهار این سیستم هستند شروع یا قطع می‌کنند ممکن است تغییرات قابل توجهی در سطوح این داروها رخ دهند. به همین سبب برای جلوگیری از اثرات سمی یا حتی زیرحد درمانی داروهای سرکوب‌گر ایمنی یا سایر داروهای تجویز شده ارزیابی از نظر تداخلات دارویی حیاتی است.

سیکلوسپورین با مهارلنفوسیت‌های صلاحیت‌دار از نظر ایمنی (immunocompetent) در مرحله G_o یا G₁ چرخه سلولی اثرات خاص سرکوب‌گر ایمنی خود را اعمال می‌کند. برخی از اثرات جانبی مهم سیکلوسپورین عبارتند از: سرکوب هماتولوژیک، هیپرکالمی، تشنج، تشدید نقرس، دیس‌لیپیدمی، و هیپرتروفی لثه. بیشتر عوارض با کاهش مناسب دوز برطرف می‌شوند. قابل توجه‌ترین اینها سمیت کلیوی است که اغلب با کاهش جریان خون گلومرولی مرتبط است.

تا کرولیموس سازوکار عمل و الگوی عوارض جانبی مشابهی با سیکلوسپورین همراه با مشکلات افزون‌تر دیگری از جمله افزایش قند خون و افزایش تمایل به سمیت عصبی دارد. هم سیکلوسپورین و هم تاکرولیموس قادر به ایجاد سمیت کلیوی ناشی از مهار کلسی‌نورین (calcineurin) هستند که ممکن است در نفروپاتی مزمن آلوگرفت و نهایتاً از دست دادن پیوند دخیل باشد.

مایاکوفنولات موفتیل یا اسید مایاکوفنولیک با تداخل در ساخت پورین و نتیجتاً تولید DNA، تکثیر لنفوسیت‌های T و B را مهار می‌کند. مایکوفنولات موفتیل در مقایسه با درمان‌های مرسوم با ۶۰ تا ۷۰ درصد کاهش در رد حاد پیوند همراه بوده و به همین سبب باعت بقای طولانی مدت گرافت می‌گردد. عوارض جانبی عبارتند از کم‌خونی، لکوپنی، و نیز علائم گوارشی.

راپامایسین یک آنتی‌بیوتیک ماکرولید است که توسط قارچ استرپتومایسس هیگروسکوپیکوس تولید می‌شود. راپامایسین به گیرندهٔ mTOR (هدف راپامایسین در پستانداران) متصل می‌گردد نتیجتاً فسفردار شدن کیناز P70(s6) و پروتئین متصل شونده به عامل آغازگر 4E سلول‌های هسته‌دار (eukaryotic initiation factor 4E-binding protein) یعنی PHAS-I متصل می‌گردد. این عمل منجر به فروکاستن فعالیت عامل رشد و سیتوکین روی سلول‌های B، T، و غیرایمنی می‌گردد. عمده‌ترین عوارض عبارتند از کاهش پلاکت‌ها و دیس‌لیپیدمی (عمدتاً افزایش تری‌گلیسیرید خون).

رد حاد پیوند

لنفوسیت‌های T بدن انسان را کاوش می‌کنند و هنگامی که آنتی‌ژن‌های بیگانه همراه با آنتی‌ژن‌های HLA، بخصوص آنتی‌ژن‌های سازگاری بافتی نوع II عرضه می‌گردند قادر به شناسایی آنها می‌باشد. هنگامی که سلول‌های T کمکی (helper) فرد دریافت کنندهٔ پیوند، آنتی‌ژن‌های HLA نوع II بیگانه عرضه شده توسط سلول‌های دندریتیک یا سایر سلول‌های عرضه کننده آنتی‌ژن در کلیه پیوندی را شناسایی می‌کنند سیتوتوکسیک فعال شده به ناحیهٔ بینابینی توبول‌ها در کلیهٔ پیوندی حمله کرده باعث التهاب توبولی (توبولیت) می‌شوند. از لحاظ بالینی، رد حاد پیوند با حساسیت به لمس، افزایش سطح کراتی‌نین سرم، الیگوری، و در برخی موارد تب تشخیص داده می‌شود. پایش مکرر کارکرد کلیه امکان تشخیص زودرس رد حاد پیوند بر اساس کراتی‌نین رو به افزایش سرم قبل از آشکار شدن هرگونه علایم یا نشانه‌های بالینی را فراهم ساخته است. حملات رد حاد پیوند اثر منفی روی بقای طولانی مدت پیوند دارند. رد حاد هومورال، شریان‌های داخل کلیوی را درگیر می‌کند و منجر به واسکولیت می‌گردد که با پیش آگهی بدی همراه است. این نوع رد پیوند معمولاً به استروئیدها مقاوم است به ضروری می‌سازد.

عفونت پس از پیوند

عفونت، پس از بیماری‌های قلبی – عروقی شایع‌ترین علت مرگ و میر در دریافت کنندگان پیوند کلیه است. درمان‌های پیشگیری کننده اغلب بلافاصله پس از انجام پیوند کلیه برای جلوگیری از بیماری‌های عفونی که با خطر به ویژه بالایی همراه هستند. از جمله پنومونی پنوموسیستیس جیرووکی، عفونت‌های ادراری، و عفونت با ویروس سیتومگال به کار گرفته می‌شوند. دریافت کنندگان پیوند کلیه علاوه بر عفونت‌های باکتریایی و ویروسی شایع کسب شده از اجتماع، در معرض عفونت‌های متعدد این ویروسی، قارچی و سایر عفونت‌های فرصت‌طلبی هستند که در حالت عادی باعث بیماری شدید در میزبان با صلاحیت ایمنی نمی‌شوند. خوشبختانه چارچوب زمانی این عفونت‌ها قابل پیش‌بینی است و حدس قریب به یقین بر اساس زمان عفونت پس از پیوند، همراه با مجموعه خاص سندرم‌های همراه با هر عفونت می‌تواند به تشخیص زودرس و درمان تجربی سریع در حین انتظار برای آزمایشات مسجل کننده کمک کند. شکل 9-33 ارتباط زمانی عفونت‌ها در پیوند کلیه را نشان می‌دهد.

بیماری‌های بدخیم پس از پیوند

سرکوب ایمنی خطر ابتلا به بیماری بدخیم را افزایش می‌دهد. سرطان پوست (اکثراً سرطان سلول سنگفرشی) در مقایسه با سایر انواع بدخیمی‌ها بیشترین بروز را در میان دریافت کنندگان پیوند دارا می‌باشد. قرار گرفتن در معرض خورشید برجسته‌ترین عامل خطر می‌باشد و محافظت از پوست بهترین پیشگیری اولیه را فراهم می‌سازد. با مراقبت پیوسته و درمان تهاجمی، متاستاز ناشی از سرطان‌های پوست نادر است.

دریافت کنندگان پیوند در معرض خطر بالای ابتلا به لنفوم غیرهوجکین و سارکوم کاپوزی، یک بیماری نادر در میزبان دارای صلاحیت ایمنی نیز قرار دارند. علاوه بر غربالگری متناسب با سن، مراقبت از نظر سرطان باید بخشی اساسی از پیگیری پس از پیوند باشد. بیمار پیوندی را باید آموزش داد تا تغییرات زودرس در عادات اجابت – مزاج، علایم تنفسی، هماچوری، علایم اسکلتی- عضلانی، تغییرات پوستی، و تغییر وزن را شناسایی کرده و گزارش نماید.