عفونت سل یا مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

عفونت با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، یک باسیل هوازی، بی حرکت و مقاوم در برابر رنگ‌زدایی با اسید (acid-fast) و تولید کنندهٔ نیاسین باعث سل می‌شود. در سال ۱۹۹۷ پروژه مراقبت و پایش عالم‌گیر سازمان بهداشت جهانی ۸ میلیون مورد جدید ابتلا به سل در سال تخمین زد که شامل 3.5 میلیون از موارد بیماری عفونی ریه می‌باشد. مضافاً 16.2 میلیون مورد بیماری از قبل وجود داشت. سالیانه 18.7 میلیون نفر در اثر بیماری سل جان می‌سپارند و میزان مرگ و میر موردی (case fatality rate) در جهان ۲۳ درصد است که در برخی کشورهای آفریقایی با میزان بالای عفونت با ویروس نقص ایمنی اکتسابی انسان (HIV) به ۵۰ درصد می‌رسد. در ایالات متحده سل به علت افزایش ناگهانی عفونت HIV، سوء مصرف مواد، فقر در مرکز شهر و بی خانمانی به میزان هشداردهنده‌ای افزایش پیدا کرده است.

عفونت سل زمانی رخ می‌دهد که قطرک‌های آلوده‌ای که به صورت ذرات معلق (aerosolized) در آمده‌اند (در اثر دفع خلط توسط فرد بیمار) توسط فرد دیگری تنفس می‌شوند و قطرک یا هسته قطرک به حبابچه می‌رسد. این عفونت تقریباً همیشه نهفته است که عفونت سلی نهفته نامیده می‌شود. اگر سیستم ایمنی ذاتی (innate) میزبان از حذف عفونت نهفته عاجز باشد باسیل‌ها در درون ماکروفاژهای حبابچه‌ای تکثیر می‌یابند و سلوها را می‌کشند. ماکروفاژهای عفونی شده سیتوکین و کموکین تولید می‌کنند که سایر سلول‌های فاگوسیتی شامل منوسیت‌ها، سایر ماکروفاژهای حبابچه‌ای و نوتروفیل‌ها را جذب می‌کنند و نهایتاً یک ساختمان گرانولومی گرهکی به نام توبرکول ایجاد می‌کنند. اگر تکثیر باکتری کنترل نشود توبرکول بزرگ شده و باسیل‌ها به گره‌های لنفاوی تخلیه کنندهٔ موضعی وارد می‌شوند که منجر به لنفادنوپاتی، یک تظاهر شاخص سل اولیه می‌گردد. ضایعه ایجاد شده در اثر توسعهٔ توبرکول به داخل پارانشیم ریه و درگیری گره لنفاوی، کمپلس گان (Ghon complex) خوانده می‌شود. باکتری‌ها تا زمانی که یک پاسخ ایمنی کارآمد با واسطه سلول که معمولاً۲ تا ۶ هفته پس از عفونت ایجاد می‌گردد رخ ندهد به تکثیر خود ادامه می‌دهند. ناتوانی میزبان در ترتیب دادن یک پاسخ ایمنی کارآمد با واسطه سلول و ترمیم بافتی، منجر به تخریب پیش‌رونده ریه می‌گردد. محصولات باکتریایی، عامل نکروز تومور آلفا، مولکول‌های دارای اثر ضد میکروبی ماکروفاژ مثل واسطه‌های واکن‌شگر اکسیژن و واسطه‌های واکنش‌گر نیتروژن و محتویات سلول‌های سایتوتوکسیک (گرانزیم‌ها، پرفورین) همگی می‌تواند در ایجاد نکروز پنیری که مشخصهٔ گرانولوم سلی است دخیل باشند (شکل 1-22).

اگر رشد مایکوباکتریوم‌ها مهار نشده و ادامه یابد ممکن است باسیل‌ها از طریق خون گسترش یافته و سل منتشر ایجاد کنند. سلی ارزنی یک شکل منتشر سل می‌باشد که ضایعات آن شبیه دانهٔ ارزن هستند. باسیلی‌ها می‌تواند از طریق مکانیکی با خوردگی ضایعات به درون مجاری هوایی ریه نیز گسترش یابند. در این نقطه است که میزبان برای دیگران عفونت‌زا (infectious) می‌باشد. در صورت عدم درمان ۸۰ درصد بیماران فوت خواهند کرد. سایرین دچار بیماری مزمن شده یا خود به خود بهبود می‌یابند. مشخصهٔ بیماری مزمن، دفعات مکرر التیام خود به خود همراه با تغییرات فیبروتیک در اطراف ضایعه و تخریب بافت می‌باشد. التیام باریشه‌کنی خود به خودی کامل باسیل‌ها نادر است.

فعال شادل دوباره سل زمانی رخ می‌دهد که باکتری‌های پایدار در بدن میزبان یک‌باره شروع به تکثیر می‌کنند. فقط 5 تا 10 درصد بیمارانی که دچار هیچ مشکل طبی زمینه‌ای نیستند و دچار عفونت می‌شوند در طول زندگی خود به بیماری ناشی از فعال شدن دوباره مبتلا می‌گردند. گرچه به وضوح سرکوب ایمنی با فعال شدن دوباره سل ارتباط دارد اما روشن نیست که چه عواملی در میزبان به طور خاص عفونت را سال‌ها در وضعیت نهفته نگه داشته و چه چیزی باعث آشکار شدن عفونت نهفته می‌گردد.

تشخیص عفونت سل نهفته بستگی به آزمایش توبرکولین مثبت دارد که الزاماً نشان دهنده بیماری فعال نیست و فقط عفونت قبلی را نشان می‌دهد. آزمایش استاندارد مانتو (Mantoux) عبارت است از تزریق داخل جلدی 0.1 میلی‌لیتر (۵ واحد توبرکولین) PPD (purified protein derivative) در پوست ساعد، محل تزریق ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد ارزیابی می‌شود. خواندن نتیجه بر مبنای قطر ناحیه سفت شده یا برآمده می‌باشد. بیماران مدت کوتاهی پس از تبدیل توبرکولین (tuberculin conversion: احتمالاً منظور تبدیل آزمون منفی نوبرکولین به مثبت است- مترجم.) در معرض خطر بالای ابتلا به سل فعال قرار دارند و به همین سبب درمان عفونت سل نهفته توصیه می‌شود. خطر بیماری فعال در عرض ۲ سال پس از مواجهه ۵ درصد و پس از آن 58 درصد در سال می‌باشد. بیماران مبتلا به HIV استثناء هستند و در عرض چند ماه پس از تبدیل با ۴۰ درصد خطر بیماری فعال مواجه می‌باشند. توصیه‌های فعلی در مورد اینکه چه چیز یک آزمایش PPD مثبت تلقی می‌شود درجهٔ شکی بالینی به عفونت سل نهفته را مدنظر قرار می‌دهد (جدول ۲-۲۲).

درمان افراد مشکوک به بیماری فعال حداقل شامل چهار دارو می‌باشد (ایزونیازید، mg/kg 5 در روز؛ ریفامپین mg/kg 10 در روز؛ اتامبوتول mg/kg 25-2 در روز؛ پیرازینامید، mg/kg 15-30 در روز) و باید قبل از رسیدن به یک تشخیص رسمی مدنظر قرار گیرد. عواملی که مطرح کنندهٔ بیماری فعال هستند شامل مواجهه با سل فعال، علائم ریوی و بیماری حفره‌دار (cavitary) در مطالعات تصویربرداری می‌باشند. در صورت مسجل شدن تشخیص سل داروها به مدت ۲ ماه ادامه داده می‌شوند مگر عوارض ناشی از درمان دارویی عارض گردد. پس از ۲ ماه، بسته به مطالعات حساسیت دارویی ]مایکوباکتریوم‌ها [ می‌توان رژیم دارویی را متناسب با آن تغییر داد و حداقل با دو داروی فعال برای ۴ ماه دیگر درمان کرد. میزان ]شیوع[ سل مقاوم به دارو در جمعیت‌های خاص (مثل مهاجرین اخیر از نواحی با میزان بالای ابتلا به سل، افراد بی خانمان) افزایش دارد.

مقاومت ]به دارو[ در ۹ درصد بیمارانی که قبلاً درمانی دریافت نکرده‌اند و در 22.8 درصد آنها که درمان قبلی دریافت نموده‌اند یافت می‌شود. در بیمارانی که مبتلا به سل مقاوم به دارو هستند درمان باید حداقل شامل سه دارویی باشد که قبلاً تجویز نشده و ارگانیسم در آزمایشگاه به آنها حساس است. درمان حداقل باید برای ۱۸ تا ۲۲ ماه ادامه پیدا کند. نظارت مستقیم بر درمان direct observation of therapy (DOT) برای اطمینان از پذیرش از جانب ]بیماران[ توصیه می‌شود.