یبوست چه علت‌هایی دارد و چطور می‌توانیم آن را تشخیص دهیم و درمان کنیم؟
– یبوست شایع‌ترین شکایت از هضم غذاست که سبب 5.2 میلیون ملاقات با پزشک به‌طور سالانه در ایالات متحده می‌شود، حدوداً یک‌سوم افراد با یبوست بدنبال سرویس‌های سلامتی می‌روند.
– کلمه یبوست معانی مختلفی دارد که عبارتند از: حرکات روده‌ای سخت و یا کم، دفع با دفعات کم، زورآوردن یا احساس دفع ناکامل
– کرایتریای رم III برای تشخیص یبوست عملکردی تعریف شده است.
– حداقل 2 تا از علائم زیر حین حداقل 25% موارد دفع باید وجود داشته‌باشد (و حداقل 3 ماه طول بکشد): زور زدن، مدفوع سفت یا گلوله‌ای، احساس تخلیه ناکامل، احساس انسداد و بسته‌شدن آنورکتال، مانورهای دستی(مثل تخلیه با انگشت) برای تسهیل دفع، یا کمتر3 بار دفع مدفوع در هفته
سبب‌شناسی، همه‌گیری‌شناسی و عوامل خطر یبوست
– دفع موفق بستگی به حرکات طبیعی روده، عملکرد رکتوم و هماهنگی عضلات کف لگن دارد.
– حرکت طبیعی روده بزرگ بستگی به عملکرد کامل سیستم عصبی اتونوم، سیستم اعصاب روده‌ای (شبکه میانتریک) و عضلات صاف کولون دارد.
– رفلکس پریستالتیک شامل انقباض و شل‌شدن هماهنگ عضلات صاف روده می‌باشد؛ اتساع مجرا آزادشدن5-HT را از سلول‌های انتروکرومافینی تحریک می‌کند و شبکه میانتریک را فعال می‌سازد؛ در نتیجه، نورون-های حرکتی تحریکی در قسمت بالا و نورون‌های حرکتی مهاری در بخش پایین فعال گردیده؛ محتویات مجرا به‌وسیله بخش درحال انقباض کولون به سمت پایین یعنی بخش شل‌شده انتقال می‌یابد.
– یبوست به صورت عبور طبیعی شایع‌ترین فرم است. مدفوع با یک سرعت طبیعی از روده بزرگ عبور می-کند و توالی دفع مدفوع طبیعی است اما بیماران اعتقاد دارند که یبوست دارند.
– یبوست با عبور کُند، تأخیر در عبور از روده باریک است که با سرعت عبور نشانگرهای مواد حاجب اندازهگیری می‌شود؛ که ممکن است همراه با اختلال در غلظت سروتونین باشد.
– دفع مختل ناشی از ناتوانی در تخلیه مؤثر رکتوم است که به علت ناتوانی در هماهنگی عضلات شکمی، راست‌روده‌ای‌‌مقعدی و کف لگن می‌باشد.
– عوامل خطر: دریافت ناکافی مایعات یا کالری، کاهش حرکت یا عدمِ‌فعالیت، بیماری‌های نورولوژیک و داروها (مصرف چنددارو، اپیوئید، ضدهیستامین‌ها، سایر داروها).
علایم و نشانه‌های یبوست
– بیماران ممکن است از دفع نامنظم، زورزدن، تخلیه ناکامل یا بسته‌شدن مقعد، مدفوع کم/سفت یا نیاز به دستکاری با انگشت شکایت داشته باشند.
– بیماران با دفع مختل ممکن است انگشت در مقعدکردن، فشار به میاندوراه، ناتوانی در تخلیه تنقیه و استفاده از فشار به جدار خلفی واژن برای بهبود تخلیه راست‌روده را گزارش کنند.
– بیماران ممکن است از درد شکم، نفخ و تهوع هم شکایت داشته باشند.
– معاینه بالینی ممکن است نشان‌دهنده پرولاپس رکتوم، شقاق مقعد، کاهش یا افزایش پایین‌آمدن میاندوراه، تنگی مقعد، افزایش تون دریچه مقعدی، دردناک بودن ناحیه‌ی عانه‌ای‌‌راست‌روده‌ای در لمس، سفت‌شدن و تجمع مدفوع، توده‌های راست‌روده یا رکتوسل باشد.
علل متنوع بیماری یبوست
– اختلالات دفعی (عدم هماهنگی عضلات کف لگن، مگارکتوم، درهم فرورفتن راست‌روده، پایین‌افتادگی بیش‌ازحد میاندوراه، رکتوسل)
– ناشی از داروها
– سندرم روده تحریک‌پذیر
– حاملگی
– انسداد روده
– علل متابولیک/غددی (اورمی، هیپوتیروئیدی، کم‌کاری هیپوفیز، بالارفتن کلسیم، کم‌بودن پتاسیم)
– میوپاتیک (مثل اسکلرودرما)
– نوروژنیک (مثل نوروپاتی اتونوم، انسدادکاذب، بیماری هیرشپرونگ، اسکلروز‌مولتیپل، بیماری پارکینسون)
روش تشخیص یبوست
– شرح‌حال و معاینه بالینی مفصل شامل شرح‌حال کامل دارویی (نسخه‌ها و داروهای آزاد)، معاینه نورولوژیک و معاینه راست‌روده است.
– مطالعات آزمایشگاهی عبارتند از: شمارش کامل سلول‌های خون، تست هورمون محرک تیروئید، کلسیم سرم و گلوکز
– دیدن کولون برای رد بیماری‌های ساختمانی(مثل سرطان کولون، تنگی کولون) در بیماران با تغییرات اخیر در اجابت مزاج، کم‌خونی فقرآهن، خون در مدفوع (واضح یا مخفی) یا سایر علائم هشداردهنده (مثل کاهش وزن) لازم است.
– بیماران مسن‌تر از50 سال با یبوست باید یک کولونوسکوپی(یا سیگموئیدوسکوپی قابل‌انعطاف با تنقیه باریوم) برای غربالگری از نظر سرطان کولورکتال انجام دهند.
– ممکن است از سیگموئیدوسکوپی قابل‌انعطاف در بیماران جوان‌تر بدون علائم هشداردهنده، استفاده شود.
– تنقیه باریم برای تشخیص مگاکولون، مگارکتوم و بیماری هیرشپرونگ ارجح است.
– مطالعات عبور از روده توسط نشانگرهای حاجب برای ارزیابی وضعیت عبور از روده بزرگ مفید است.
– نشانگرهایی که با تأخیر از روده بزرگ می‌گذرند مطرح‌کننده یبوست با عبور کُند هستند.
– نشانگرهایی که در سیگموئیدورکتوم باقی می‌مانند مطرح‌کننده اختلال دفع هستند.
– گرافی از نحوه دفع برای ارزیابی اختلالات دفع مفید است، باریم غلیظ به داخل رکتوم وارد می‌شود و بیمار سپس کوشش به تخلیه باریم زیر فلوئوروسکوپی می‌کند.
– اندازهگیری فشار آنورکتال ممکن است اطلاعات سودمندی در بیماران با یبوست شدید به دست بدهد.
– حس و ظرفیت راست‌روده، شل‌شدن واکنشی دریچه مقعدی داخلی و وضعیت فشاری که طی دفع با زور به دستگاه وارد می‌شود، اندازهگیری می‌گردد.
– شل‌شدن دریچه مقعدی داخلی بعد از اتساع روده بیماری هیرشپرونگ را رد می‌کند.
– دفع ناهماهنگ سبب افزایش فشار دریچه حین تخلیه مدفوع می‌شود.
درمان یبوست
– هر علت قابل‌شناسایی را برطرف کنید (مثل داروها، اختلالات متابولیک یا غددی)
– کنترل اولیه باید شامل آموزش بیمار و تغییر رژیم غذایی برای افزایش تدریجی دریافت فیبر (هدف 20-15 گرم در روز) و مایع باشد.
– مکمل حجم فیبری(مثل پسیلیوم، متیل‌سلولز، پلی‌کربوفیل-کلسیم) را شروع کنید.
– اگر بیمار با رژیم و مکمل فیبری بهتر نیست، موارد زیر قدم‌به‌قدم استفاده می‌شود:
– مسهل‌های نمکی(مثل شیرمنیزمی) به عنوان مواد هیپواسمولار عمل می‌کنند.
– مسهل‌های محرک (مثل بیزاکودیل، سنا) ترشح روده را افزایش می‌دهند و حرکت روده را تحریک می‌کنند، عوارض جانبی (کمبود پتاسیم، انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین) مصرف درازمدت آنها را محدود می‌کنند ولی این داروها برای مدت کوتاه مفید هستند (مثل یبوست ناشی از مخدرها پس از جراحی)
– مواد هیپراسمولار (مثل لاکتولوز، سوربیتول، پلی اتیلن‌گلیکول) می‌توانند استفاده شوند.
– نرم‌کننده‌های مدفوع(مثل سدیم‌دکوزات) نسبت به مسهل‌ها کمتر مؤثر هستند.
– لوبی‌پروستون اخیراً برای درمان بیوست با علت نامشخص مزمن در بزرگسالان تأیید شده است؛ این دارو یک فعال-کننده کانال کلر به صورت منطقه‌ای است که سبب افزایش ترشح مایعان به روده می‌شود.
– تگاسرود یک آگونیست نسبی گیرنده 5-HT4 است که ممکن است مؤثر باشد؛ اما FDA به‌شدت مصرف آن را به علت درنظرگرفتن عوارض جانبی قلبی‌‌عروقی آن محدود کرده است.
– بیوفیدبک برای بیماران با اختلال عملکرد کف لگن مفید است.
– مداخله جراحی (ترمیم رکتوسل یا بیرون‌زدگی رکتوم، جراحی بیمار هیرشپرونگ، کولکتومی تقریباً کامل) معمولاً برای بیماران مقاوم به درمان طبی انجام می‌شود.
پیش‌آگهی و عوارض/سیربالینی یبوست
– پیش‌آگهی برای بیمارانی که یبوست دارند کلاً خوب است.
– بیشتر بیماران به برخورد قدم‌به‌قدم که در بالا گفته شد جواب می‌دهند.
– سرطان کولونی که با یبوست تظاهر کند پبش‌آگهی بدی دارد.
– جراحی برای یبوست با عبور کُند باید فقط بعد از ارزیابی دقیق برای رد اختلالات روانپزشکی، اختلالات دفع و اختلال حرکتی روده‌ای ژنرالیزه انجام شود.
– عوارض یبوست شدید عبارتند از: سفت‌شدن و فشرده‌شدن مدفوع و ولولوس سیگموئید
– یبوست همراه با افزایش ریسک کولیت‌ایسکمیک است.