آشنایی با نوار قلب و کمکی به تشخیص بیماری‌های قلبی می‌کند (الکتروگاردیوگرافی)

الکتروکاردیوگرام (ECG)، نوار فعالیت الکتریکی قلب است که با استفاده از الکترودهای پوستی ثبت می‌شود. این موج فعالیت الکتریکی در ECG به صورت اوج و فرودهای متناوب ثبت می‌شود (شکل 2-5). محور افقی زمان را نشان می‌دهد و از آنجا که نوار کاغذ با سرعت استاندارد mm ۲۵ در ثانیه عبور می‌کند هر مربع کوچک (mm 1) نشانه 0.40 ثانیه و هر مربع بزرگ (mm 5) نشانه 0.20 ثانیه است. محور عمودی ارتفاع موج را نشان می‌دهد (). برای تعیین تعداد ضربان قلب می‌توان عدد ۳۰۰ را بر تعداد مربع‌های بزرگ بین دو کمپلکس (فاصله‌ی R-R) تقسیم کرد.

در قالب طبیعی موج (ایمپالس) الکتریکی از گره سینوسی دهلیزی (SA) منشأ می‌گیرد و به دهلیزها هدایت می‌شود. با توجه به این که دپولاریزاسیون گره SA کوچک‌تر از آن است که در ECG قابل مشاهده باشد، اولین موج کم ارتفاع در ECG نشان دهنده فعالیت دهلیزی است و موج P نامیده می‌شود. فاصله بین شروع موج P و قوسی سریع بعدی (کمپلکس QRS) فاصله PR نامیده می‌شود و نشان دهنده زمان لازم برای عبور ایمپالس از میان گره دهلیزی بطنی (AV) است. قطعه PR به طور طبیعی 0.20 – 0.12 ثانیه طول می‌کشد. در بلوک گره AV این زمان به بیش از 0.20 ثانیه می‌رسد.

پس از عبور موج دپولاریزاسیون از گره AV، میوکارد بطن در ۴ مرحله متوالی دپولاریزه می‌شود. ابتدا دیواره بین بطنی از چپ به راست دپولاریزه می‌شود. به دنبال آن بطن راست و دیواره تحتانی بطن چپ، سپس اپکس و نواحی مرکزی بطن چپ و سرانجام قاعده و دیواره خلفی بطن چپ دپولاریزه می‌شوند. دپولاریزاسیون بطنی با موج بلندی در ECG به نام کمپلکس (RS) همراه است. اولین قسمت نزولی، موج Q، اولین قوس صعودی موج R و قوسی نزولی بعدی موج S نامیده می‌شوند. در بعضی افراد ممکن است قوس صعودی دومی پس از موج S وجود داشته باشد که R پریم (‘R) نامیده می‌شود. به طور عادی QRS کمتر از 0.10 ثانیه طول می‌کشد. فاصله زمانی کمپلکس بیش از 0.12 ثانیه معمولاً ثانوی به برخی انواع تأخیر هدایت الکتریکی بین بطنی است.

قطعه ایزوالکتریک پس از کمپلکس QRS، قطعه ST نامیده می‌شود و نشان دهنده زمان کوتاهی است که طی آن قلب فعالیت الکتریکی اندکی دارد. محل اتصال انتهای کمپلکس QRS به قطعه ST نقطه J نامیده می‌شود. قوسی صعودی پس از قطعه SI، موج T نامیده می‌شود و نشان دهنده رپولاریزاسیون بطنی است. فاصله (T) نشان دهنده زمان دپولاریزاسیون و رپولاریزاسیون بطنی است و از شروع کمپلکس QRS تا انتهای موج T طول می‌کشد. مقدار فاصله QT به ضربان قلب بستگی دارد و معمولاً با تعداد ضربان 100-60 ضربه در دقیقه فاصله QT طبیعی بین 0.35 تا 0.44 ثانیه طول می‌کشد. در مورد تعداد ضربان‌های خارج از این طایف میزان فاصله QT با استفاده از این فرمول به دست می‌آید:

در بعضی افراد یک موج کوچک U پس از موج T وجود دارد که علت آن مشخص نشده است.

الکتروکاردیوگرام استاندارد شامل ۱۲ اشتقاق است. ۶ اشتقاق در اندام‌ها ( aVL, aVR, III, II, Iو aVF) و ۶ اشتقاق جلوی قلبی ( تا ) (شکل 3-5). فعالیت الکتریکی که در هر اشتقاق ثبت می‌شود نشان دهنده جهت و اندازه نیروی الکتریکی است که از منظر دید آن اشتقاق خاص، دیده می‌شود. جریان الکتریکی که به سمت اشتقاق می‌آید به صورت موج صعودی و ایمپالس الکتریکی که از اشتقاق دور می‌شود به صورت موج نزولی ثبت می‌شود. هر چند جهت کل فعالیت الکتریکی در مورد هر یک از امواجی که قبلاً گفته شد قابل تعیین است، اما میانگین محورQRS را که از لحاظ بالینی بسیار مهم است می‌توان با استفاده از ۶ اشتقاق اندام‌ها تعیین کرد. شکل 4-5 نشان دهنده مثلث اینتهون “Einthoven” و پولاریته هریک از اشتقاق‌های ۶ گانه استاندارد اندام‌ها می‌باشد؛ الکترودهای پوستی به مچ هر دو دست و هر دو پا بسته می‌شوند و پای راست به عنوان اتصال زمین عمل می‌کند. اشتقاق‌های I، II، و III، اشتقاق‌های دوقطبی هستند و فعالیت الکتریکی بین دو اشتقاق را نشان می‌دهند: اشتقاق نشان دهنده، فعالیت الکتریکی بین دست راست و چپ است (دست چپ مثبت)، اشتقاق II بین دست راست و پای چپ (پای چپ مثبت)، و اشتقاق III بین دست چپ و پای چپ (پای چپ مثبت) است. اشتقاق‌های Avl, aVR و aVF اشتقاق‌های تقویت شده نام دارند. در این اشتقاق‌ها، موج QRS زمانی مثبت است یا یک در آیند غالب صعودی دارد که جهت نیروهای الکتریکی در aVR به سمت بازوی راست، در aVF به سمت بازوی چپ و در aVF به سمت پای چپ باشند. این ۶ اشتقاق، یک صفحه فرونتال ۶ محوری با فاصله‌های ۳۰ درجه‌ای را تشکیل می‌دهند. به طور عادی محورQRS بین ۳۰- تا ۹۰+ درجه متغیر است. محور کمتر از ۳۰- انحراف محور به سمت چپ و محور شی از ۹۰+ درجه، انحراف محور به سمت راست نامیده می‌شود. به طور کلی، کمپلکس QRS مثبت در اشتقاق‌های او aVF نشان دهنده محور طبیعی QRS بین صفر تا ۹۰ درجه است.

اشتقاق‌های ۶ گانه جلوی قلبی ( تا ) به دیواره قدامی قفسه سینه متصل می‌شوند. ترتیب قرارگیری این اشتقاق‌ها باید این‌گونه باشد: – فضای بین دنده‌ای چهارم، لبه راست استخوان جناغ: – فضای بین دنده‌ای چهارم، لب چپ استخوان جناغ: و – در حد فاصل و  و ؛ – فضای بی دنده‌ای پنجم، خط میان ترقوه‌ای چاب: – هم‌سطح با ، خط زیر بغلی قدامی چپ:  هم‌سطح با ، خط میان زیر بغلی چپ. جریان الکتریکی که به سمت این اشتقاق‌ها حرکت کند باعث ایجاد موج صعودی در ECG می‌شود.

اشتقاق‌های  و  به بطن راست و سپتوم بین بطنی و اشتقاق‌های  و  به دیواره‌های قدامی و قدامی- جانبی بطن چپ نزدیک‌اند. به طور طبیعی، یک موج R کوچک در  وجود دارد که نشان دهنده دپولاریزاسیون سپتوم بین بطنی است و S عمیق نشان دهنده دپولاریزاسیون بطن چپ است، از  تا ، موج R بزرگ‌تر و موج S کوچک‌تر می‌شود چرا که امواج غالبی که به این اشتقاق‌ها هدایت می‌شوند از بطن چپ منشأ می‌گیرند. تبدیل موج S غالب به موج R غالب معمولاً در اشتقاق‌های  و  اتفاق می‌افتد. از اشتقاق‌های سمت راست قفسه سینه به منظور تشخیص انفارکتوس بطن راست استفاده می‌شود. صعود قطعه ST در اشتقاق  بیشترین حساسیت و ویژگی را در گذاشتن این تشخیص دارد. برای قرار دادن اشتقاق‌های راست محل  و  جابجا می‌شود، و  سمت راست () تا  سمت راست () به صورت تصاویر آینه‌ای اشتقاق‌های استاندارد سینه‌ای سمت چپ، قرار می‌گیرند. بعضی متخصصین استفاده از اشتقاق‌های خلفی را به منظور افزایش حساسیت تشخیص ایسکمی یا انفارکتوس جدار طرفی یا خلفی بطن چپ پیشنهاد می‌کنند. جدار خلفی و طرفی بطن چب در اشتقاق‌های ۱۲ گانه ECG اغلب به عنوان مناطق الکتریکی آرام در نظر گرفته می‌شوند. برای این منظور شش اشتقاق اضافه در فضای بین دنده پنجم قرار داده می‌شوند که از محل قرارگیری  به سمت خلف جای می‌گیرند.

الگوهای غیر طبیعی در ECG

ناهنجاری‌های حفره‌ای و هیپرتروفی بطن

به طور عادی موج P در اشتقاق‌های I، II و F رو به بالا، در aVR معکوس و در  دو مرحله‌ای (Biphasic) است. مشخصه اختلالات دهلیز چپ (بزرگی، هیپرتروفی یا افزایش فشار بر دیواره)، موج P عریض (  ثانیه) در اشتقاق II و یک جزء انتهایی معکوس با عمق زیاد در  است. در اختلالات دهلیز راست، ارتفاع موج P در اشتقاق‌های اندام به mm 2.5 یا بیشتر می‌رسد.

در هیپرتروفی بطن چپ، تغییراتی به صورت افزایش ولتاژ (QRS)، پهن شدن مختصر کمپلکس QRS، موج دیررس داخلی(late intrinsicoiddeflection)، انحراف محور به چپ و اختلالات قطعات ST-T دیده می‌شود (قسمت A، شکلی ۵-۵). معیارهای متعددی با حساسیت و ویژگی متفاوت جهت تعیین هیپرتروفی بطن چپ ارائه شده‌اند. معیارهای مشهورتر در جدول 1-5 آورده شده‌اند.

مشخصه هیپرتروفی بطن راست، موج‌های R بلند در  تا  موج‌های S عمیقی در اشتقاق  و ، انحراف محور به سمت راست است (قسمت B شکل 5-5). در بیماران مبتلا به بالا بردن مزمن فشار شریان ریوی (مثلاً در بیماری مزمن ریوی)، مجموعه‌ای از تغییرات نوار قلب ممکن است دیده شود که نشان دهنده اختلال قلب راست باشند، این تغییرات شامل اختلال دهلیز راست، هیپرتروفی بطن راست و انحراف محور به راست هستند. در بیماران مبتلا به آمبولی حاد ریه، علائم فشار (strain)بر بطن راست شامل انحراف محور به راست، بلوک ناقص یا کامل شاخه راست از دسته هیس، امواج S در اشتقاق‌های III, II, I و موج‌های T معکوس در اشتقاق‌های  تا  به چشم می‌خورد.

تاخیرهای هدایت الکتریکی بین دو بطن

شبکه هدایت الکتریکی بطنی از دو شاخه اصلی، دسته (bundle) چپ و دسته راست، تشکیل شده است. دسته چپ خود به دو فاسیکول قدامی و خلفی تقسیم می‌شود. در هریک از این دسته‌های اصلی و یا فاسیکول‌ها امکان انسداد (بلوک) جریان الکتریکی وجود دارد (جدول 2-5). انسداد جریان الکتریکی در فاسیکول‌ها باعث تغییر در ترتیب فعالیت بطن‌ها می‌شود اما کل زمان هدایت الکتریکی تغییر نمی‌کند (زمان QRS کمتر از 0.10 ثانیه باقی می‌ماند). بلوک فاسیکول چپ قدامی، اختلال نسبتاً شایعی است که گاهی با بلوک شاخه راست از دسته هیسrightbundlebranch block (RBBB) دیده می‌شود. این حالت با انحراف شدید محور به سمت چپ (کم‌تر از 45- درجه)، موج R بزرگ تر از Q در استقاق های aVF, II، موج S بزرگ تر از R در aVF, III, II همراه است. بلوک فاسیکول چپ خلفی ناشایع است ولی با انحراف محور به راست (بیشتر از ۹۰ درجه)، امواج Q کوچک در اشتقاق‌های II، aVF،III و امواج R کوچک در اشتقاق‌های I، aVL همراه است.

یافته‌های ECG که در بلوک‌های فاسیکولار دیده می‌شوند ممکن است با انفارکتوس میوکارد (MI) اشتباه شوند. به عنوان مثال، با بلوک فاسیکول قدامی چپ، یک موج برجسته QS در اشتقاق‌های  و  دیده می‌شود که می‌تواند با انفارکتوس میوکارد قدامی- دیواره‌ای (آنتروسپتال) اشتباه شود و یک موج rS در اشتقاق‌های II، III، و aVF دیده می‌شود که ممکن است با انفارکتوس میوکارد تحتانی اشتباه شود. به همین ترتیب، موج rS در اشتقاق‌های او aVL که در بلوک فاسیکول خلفی چب دیده می‌شود ممکن است با انفارکتوس فوقانی جانبی (high lateral MI) اشتباه شود. وجود سگمان‌های ST و امواج T و امواج Q پاتولوژیک (پایین را ببینید)، یافته‌های کمک کننده‌ای در افتراق انفارکتوس میوکارد از بلوک فاسیکولار می‌باشند.

بلوک‌های شاخه‌ای دسته هیسی با طولانی شدن QRS به بیش از ۱۲۰ میلی ثانیه همراه هستند. در انسداد شاخه چپ از دسته هیس left bundle branch block (LBBB)، جریان دپولاریزاسیون فقط وارد شاخه‌ی راست می‌شود، در نتیجه سپتوم بین بطنی از راست به چپ دپولاریزه می‌شود و آنگاه جریان وارد بطن چپ می‌شود. یافته‌های مشخصی عبارت‌اند از کمپلکس QRS پهن (ثانیه 0.12) موج R عریضی در اشتقاق‌های  و  ، موج QS عمیق در اشتقاق‌های  و  ، نزول ST و موج T معکوس (مخالف جهت QRS) ( قسمت A، شکلی 6-5). با توجه به ترتیب غیر طبیعی فعال شدن بطنی در بلوک شاخه چپ، در این حالت ارزیابی بسیاری از ناهنجاری‌ها مانند انفارکتوس همراه با موج Q و هیپرتروفی بطن چپ، با ECG بسیار مشکل خواهد بود. در برخی موارد حتی با وجود LBBB امکان تشخیص MI هنوز وجود دارد. LBBB تقریباً همواره دال بر وجود بیماری زمینه‌ای میوکارد است (بیش از همه فیبروز ناشی از ایسکمی یا هیپرترونی). در بلوک شاخه راست، دیواره بین بطنی به طور عادی از چپ به راست دپولاریزه می‌شود و بنابراین قوسی اولیه QRS تغییری نمی‌کند. در نتیجه علائمی مثل موج Q سکته قلبی هنوز در ECG قابل تفسیر هستند. بعد از فعال شدن سپتوم، ابتدا بطن چپ و به دنبال آن بطن راست دپولاریزه می‌شوند. علائم ECG عبارت‌اند از: کمپلکس QRS پهن، موج R بزرگ در (RSR)  و موج S عمیق در اشتقاق‌های I، aVL و  که نشان دهنده تأخیر در دپولاریزاسیون بطن راست است (قسمت B شکل 6-5). هرچند انسداد شاخه راست ممکن است علامت بیماری زمینه‌ای قلبی باشد اما در برخی افراد طبیعی هم دیده می‌شود. هم‌‌چنین ممکن است هم‌زمان با بالا رفتن تعداد ضربانات قلبی (HR) به طور متناوب دیده شود که در این حالت از آن به عنوان بلوک شاخه‌ای مرتبط با سرعت ضربانات (rate-related bundlebranch block)، یاد می‌شود.

ایسکمی و انفارکتوس میوکارد:

ایسکمی و انفارکتوس قلب با اختلاالات قطعه ST، موج T کمپلکس QRS همراه هستند. ایسکمی میوکارد اساساً رپولاریزاسیون میوکارد را تحت تأثیر قرار می‌دهد و اغلب با نزول قطعه ST به صورت افقی یا با شیب رو به پایین و معکوس شدن موج T همراه است. این تغییرات ممکن است جنبه موقت (هنگام حمله آنژین یا تست استرس ورزش) یا جنبه دائمی (آنژین ناپایدار یا سکته قلبی) داشته باشند. موج T معکوس بدون نزول قطعه ST یافته‌ای غیر اختصاصی است که باید به زمینه بالینی همراهش توجه نمود. صعود منطقه‌ای (در یک یا چند اشتقاق) قطعه ST نشان دهنده ضایعه وخیم‌تر میوکارد بوده و اغلب با سکته حاد قلبی همراه است (شکل 7-5). آنژین انقباضی عروق (vasopastic) یا پرینزمتال با صعود برگشت پذیر قطعه ST همراه است بدون آن که سکته قلبی اتفاق افتاده باشد. در اختلالات دیگر غیر از سکته قلبی و ایسکمی حاد نیز صعود ST دیده می‌شود. صعود منطقه‌ای و دایمی قطعه ST در همان اشتقاق‌هایی که موج Q مرضی دیده می‌شود نشان دهنده آنوریسم بطنی است. پریکاردیت حاد با صعود سرتاسری (در همه‌ی اشتقاق‌ها) قطعه ST و نزول PR همراه است. صعود سرتاسری نقطه J و قطعات ST با تحدب رو به بالا (upward-covingsr sgments) پدیده‌ای طبیعی است که در افراد جوان شایع بوده و اغلب از آن به عنوان رپولاریزاسیون زودرس (early repolarization) یاد می‌شود.

وجود موج Q یکی از معیارهای تشخیصی تأیید سکته قلبی است. میوکارد دچار انفارکت قادر به انتقال جریان الکتریکی نیست، بنابراین امواج الکتریکی از اشتقاق پوستی واقع در مقابل این ناحیهی دچار آنفارکت دور شده و در ECG موج Q دیده می‌شود. بدین ترتیب اگر بدانیم هر منطقه قلبی در کدام اشتقاق‌ها نشان داده می‌شود می‌توان محل انفارکتوس قلبی  بیش از 0.04 ثانیه و عمق بیش از یک چهارم ارتفاع R متناظر با آن است.

موج Q در همه سکته‌های قلبی دیده نمی‌شود. به علاوه، ممکن است چند هفته تا چند ماه بعد از انفارکتوس قلبی و از بین رفتن موج  R، موج‌های R کوچک در ECG باز گردند.

امواج Q غیرطبیعی یا انفارکتوس کاذب در بیماری‌های غیر ایسکمی قلب نظیر آمیلوئیدوز، سارکوئیدوز، کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک یا هایپرتروفیک، میوکاردیت و بیماری هسته‌ای ریه نیز دیده می‌شوند.

اختلالات قطعه ST و موج T

بعضی از اختلالات متابولیک و داروها می‌توانند باعث تغییرات قطعه ST و موج T شوند (شکل 8-5). هیپوکالمی می‌تواند باعث ایجاد موج U بارز در اشتقاق‌های جلوی قلبی و طولانی شدن فاصله QT شود. در هیپرکالمی، امواج بلند و نوک تیز T دیده می‌شوند. هیپوکلسمی مشخصاً باعث طولانی شدن فاصله QT می‌شود در حالی که هیپرکلسمی باعت کوتاه شدن آن می‌گردد. دیگوکسین که یک داروی پر مصرف قلبی است اغلب با نزول عمیق ST در تمام اشتقاق‌ها همراه است. در بسیاری از بیماران اختلالات کم اهمیت یا غیر اختصاصی قطعه ST و موج T به کرات و بدون علت شناخته شده ای دیده شده‌اند. در این موارد، پزشک باید با توجه علایم بالینی میزان اهمیت این یافته‌های غیر طبیعی را تعیین نماید.