کند زدن قلب – طپش آهسته قلب یا برادی آریتمی‌ها و بلوک‌های قلبی
برادی آریتمی‌ها
برادی آریتمی‌ها معمولاً ناشی از اختلال عملکرد گره سینوسی یا بلوک دهلیزی بطنی هستند.
اختلال عملکرد گره سینوسی
اختلال عملکرد گره سینوسی ممکن است به صورت برادیکاردی سینوسی، مکث سینوسی (sinus pause) یا اسیت سینوسی (sinus arrest)، یا بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی (sinoatrial exit block) تظاهر یابد. بیماران مبتلا به بیماری گره سینوسی ممکن است دچار احساس سبکی سر، سرگیجه یا پیش سنکوپ شوند یا اینکه اصلاً هیچ علامتی نداشته باشند.
برادیکاردی سینوسی، طبق تعریف عبارت است از ضربان سینوسی کمتر از 60 ضربه در دقیقه (شکل 4A ـ 10). تشخیص بیماری گره سینوسی نیازمند رد علل ثانویه بیماری گره سینوسی می‌باشد. افزایش فعالیت پاراسمپاتیک اغلب در ورزشکاران جوان و سالم مشاهده می‌شود و علت شایع کند شدن ضربان‌سازی گره سینوسی است. افزایش فعالیت پاراسمپاتیک در طی ماساژ سینوسی کاروتید، انجام مانور والسالوا، استفراغ، افزایش فشار داخل جمجمه، و سنکوپ وازوواگال نیز روی می‌دهد. سایر علل برادیکاردی سینوسی عبارتند از داروها (دیژیتال‌ها، بتابلوکرها، بلوک‌کننده‌ها کانال کلسیم، و برخی داروهای ضدآریتمی نظیر سوتالول و آمپودارون)، هیپرکالمی، هیپوتیروئیدی، و هیپوترمی. همچنین برادیکاردی سینوسی در زمینه بسیاری از بیماری‌های عفونی قلب نظیر بیماری شریان کرونر، کاردیومیوپاتی، و میوکاردیت اتفاق می‌افتد.
مکث سینوسی ناشی از ناتوانی موقت در تولیر ایمپالس الکتریکی در گره سینوسی می‌باشد. اگر این حالت به طول بیانجامد به آن ایست سینوسی می‌گویند. در هر دو حالت، ECG یک خط صاف بدون امواج P را نشان می‌دهد. بسته به طول مدت زمان عدم فعّالیّت گره سینوسی، مکث سینوسی با ایجاد ضربان فراری پیوستگاهی یا بطنی پایان می‌یابد. مکث سینوسی یا ایست سینوسی را باید از موارد زیر افتراق داد. (1) عدم هدایت ضربانات زودرس دهلیزی و (2) بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی (به مباحث بعدی دقت نمایید). APC هدایت نشده معمولاً به صورت یک دفورمیته کوچک بر روی موج T مشاهده می‌شود (شکل 4B ـ 10). علل مکث سینوسی یا ایست سینوسی مشابه علل برادیکاری سینوسی است.
بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی
ناشی از انتشار غیرطبیعی ایمپالس الکتریکی بین گره سینوسی و دهلیز است. بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی انواع متعددی دارد. انواع مختلفی از بلوک هدایت سینوسی ـ دهلیزی وجود دارند (به مباحث بعدی مراجعه شود). از آ«جایی که الکتروگرام‌های سینوسی ـ دهلیزی به صورت معمول در دسترس نمی‌باشند، فقط بلوک سینوسی ـ دهلیزی درجه دوم را می‌توان توسط ECG سطحجی تشخیص داد. تشخیص بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی درجه دوم (نوع II)، با ظهور مکثی برابر با مضربی از فاصلهٔ PP پایه، مطرح می‌گردد (شکل 4C ـ 10). در برخی موارد، پدیده ونکباخ (بلوک گره دهلیزی ـ بطنی درجه دوم، نوع I) مشاهده می‌شود که باعث کوتاه‌تر شدن پیشرونده فاصله PP می‌شود و متعاقب آن یک موج P ناپدید می‌گردد (شکل 4D ـ 10). بیماران مبتلا به بلوک خروجی سینوسی ـ دهلیزی اغلب دچار آریتمی‌های دیگر نیز می‌باشند، نظیر فیبریلاسیون دهلیزی، تاکیکاردی دهلیزی (سندرم تاکیکاردی ـ برادیکاردی) (شکل 4E ـ 10)، برادیکاردی سینوسی، و بلوک گره AV.
بلوک دهلیزی ـ بطنی
ایمپالس سینوسی قبل از رسیدن به بطن‌ها، باید از دهلیزها، گره دهلیزی ـ بطنی (گره AV) و سیستم هیس ـ پورکنژ عبور کند. این فاصله زمانی در ECG به صورت فاصله PR منعکس می‌گردد. تأخیر یا بلوک هدایتی در هر جایی از این مسیر می‌تواند روی دهد و درنتیجه انواع مختلف بلوک AV ایجاد می‌شوند و به انواع زیر طبقه‌بندی می‌شود (1) بلوک AV درجه اول، (2) بلوک AV درجه دوم (نوع I و نوع II) و بلوک AV درجه سوم.
بلوک AV درجه اول زمانی رخ می‌دهد که هدایت AV به حد کافی طولانی شده و فاصلهٔ PR طولانی‌تر از msec200 باشد (شکل 5A ـ 10). علیرغم فاصلهٔ PR طولانی، به دنبال هر موج P یک موج QRS وجود دارد. در بیماران مبتلا به بلوک AV درجه اول و کمپلکس باریک QRS، معمولاً محل بلوک در سطح گره AV قرار دارد. در صورتی که کمپلکس QRS پهن باشد، محل بلوک می‌تواند در هر جایی قرار گرفته باشد، امّا اغلب بلوک در سطح گره AV باقی می‌ماند. فاصلهٔ PR طولانی‌تر از ms290 تقریباً همیشه ناشی از بیماری گره AV است.
بلوک AV درجه دوم، با عدم هدایت متناوب (گهگاهی) جریان الکتریکی از دهلیز به بطن‌ها همراه است. ممکن است نسبت امواج P به کمپلکس‌های QRS در یک بیمار واحد متغیر باشند. بلوک AV درجه دوم به دو نوع تقسیم‌بندی می‌شود: نوع I که موبیتز نوع I یا پدیده ونکه‌باخ نامیده می‌شود، و نوع II یا مبیتز II. بلوک AV درجه دوم نوع I، مشخص می‌شود با (1) طولانی شدن تدریجی فاصلهٔ PR تا اینکه بالاخره یک موج P بلوکه می‌شود، (2) کوتاه شدن تدریجی فاصلهٔ RR تا اینکه بالاخره یک موج P بلوکه می‌شود، و (3) فاصلهٔ RR دو طرف موج P بلوک شده کوتاه‌تر از دو فاصلهٔ PP می‌باشد (شکل 5B ـ 10). اگر موج QRS باریک باشد، محل بلوک AV در گروه AV قرار دارد. اگر کمپلکس QRS پهن باشد، در 25% بیماران، محل بلوک AV در پایین‌تر از گره AV قرار دارد. بلوک AV نوع II مشخص می‌شود با (1) بلوک متناوب (گهگاه) امواج P بدون هرگونه تغییر در فاصلهٔ PR (شکل 5C ـ 10). مدت زمان چرخه سینوسی ثابت است و فاصلهٔ RR دوطرف موج P هدایت نیافته مساوی با دو برابر مدت زمان چرخهٔ سینوسی است. اگر کمپلکس QRS پهن باشد، معمولاً محل بلوک AV در پایین‌تر گره AV (زیرگره‌ای «infranodal») گره AV قرار دارد. اگر کمپلکس QRS باریک باشد، معمولاً محل بلوک در دسته هیس بالاتر از محل دو شاخه شدن می‌باشد امّا ممکن است گاهی اوقات محل بلوک در گره AV قرار داشته باشد. در بلوک AV 2 به 1 محل بلوک ناشناخته است (شکل 5D ـ 10). یافته‌هایی که به نفع بلوک در پایین‌تر گره AV هستند عبارتند از (1) سابقه پیش‌سنکوپ یا سنکوپ، (2) مدت زمان QRS بالای ms120، (3) وجود بلوک AV درجه دوم نوع II یا بلوک AV درجه سوم در طی مونیتورینگ (پایش) مداوم ECG، (4) بهبود هدایت در AV با ماساژ سینوسی کاروتید، و (5) بدتر شدن هدایت در AV با تزریق آتروپین یا ورزش کردن. تعیین محل بلوک، در بیمار بدون علامت مبتلا به بلوک AV 2 به 1، از آنجا اهمیت دارد که بلوک‌های زیر گره‌ای، پیش آگهی بدتری داشته و نیاز به گذاشتن ضربان‌ساز دارند.
بلوک AV درجه سوم یا بلوک کامل AV عبارت است از جدایی دهلیزی ـ بطنی و سرعت ضربانات دهلیزی بیشتر از بطنی می‌باشد. طبق تعریف، امواج P سینوسی به بطن‌ها منتقل نمی‌شود و کمپلکس‌های QRS ناشی از یک ضربان‌ساز فرعی است که معمولاً سرعت ضربان‌سازی کمتری نسبت به دهلیزها دارد. معمولاً فواصل RR و PP ثابت هستند بدون اینکه ارتباطی با یکدیگر داشته باشند. فاصله PR به دلیل مستقل بودن امواج P از امواج QRS، متغیر می‌باشد (شکل 5E ـ 10).
