کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک: علایم، تشخیص و درمان

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (HCM) با هیپرتروفی بطن چپ همراه با عدم اتساع یا حتی کوچک شدن اندازه حفره بطن چپ و عدم حضور علت واضحی برای هیپرتروفی (مثلاً بیماری هیپرتانسیو یا تنگی آئورت)، مشخص می‌شود. این حالت یک بیماری ژنتیکی نسبتاً شایع (1 تفر در هر 500 نفر از جمعیت عمومی) با توارث اتوروم غالب می‌باشد. بیش از 400 جهش مجزا بر روی 11 ژن متفاوت کدکنندهٔ پروتئین‌های سارکومر قلبی، توصیف شده‌اند که جهش‌های β ـ میوزین زنجیره سنگین بیشترین فراوانی را دارند. اشکال تک‌گیر این بیماری به نظر می‌رسد در اثر جهش‌های خودبه‌خودی ایجاد می‌گردند. یافته‌های میکروسکوپی شامل هیپرتروفی میوسیت‌های قلبی، آرایش نامنظم میوفیبریل‌ها، و فیبروز بینابینی، می‌باشد.

گروه جدیدی از بیماری‌ها اخیراً به طبقه‌بندی HCM، افزوده شده‌اند که شامل بیماری‌های ذخیره‌ای متابولیکی هستند که باعث تغییراتی در ظاهر میوکارد شبیه به تغییرات ناشی از جهش‌های کلاسیک سارکومری، می‌گردند. این بیماری‌های ذخیره‌ای شامل بیماری‌های ذخیره‌ای گلیکوژن، بیماری‌های ذخیره‌ای لیزوزومی، اختلالات متابولیسم اسید چرب، و سایتوپاتی‌های میتوکندریایی، هستند که همگی بر اثر جهش پروتئین‌های غیر سارکومری، ایجاد می‌گردند.

بروزفنوتیپی این بیماری‌ها نه تنها براساس نوع جهش اختصاصی بلکه همچنین در درون فامیل‌های مختلف، متنوع است. این مسئله شاید به دلیل نفوذهای متفاوت ژنی در اثر فاکتورهای مختلف محیطی باشد که اکثر ناشناخته‌اند.

اختلالات پاتوفیزیولوژیک اصلی قابل مشاهده در HCM عبارتند از: انسداد مسیر خروجی بطن چپ، اختلال عملکرد دیاستولی، رگورژیتاسیون میترال، و آریتمی‌ها. انسداد مسیر خروجی بطن چپ حدوداً در نیمی از بیماران دیده می‌شود (که دلیل نامگذاری قدیمی کادیومیوپاتی انسدادی هیپرتروفیک [HOCM] و تنگی تحت آئورتی هیپرتروفیک ایدیوپاتیک [IHSS] می‌باشد). در طی دیاستول، دیواره‌های بطنی دچار هیپرتروفی به داخل مجرای خروجی بطن چپ برجسته شده و یک گرادیان مابین بخش پایین حفره بطن چپ و مجرای خروجی بطن چپ ایجاد می‌کند. این مسئله باعث ایجاد جریان متلاطم (turbulent flow) با سرعت زیاد در میان این راه باریک می‌شود که یک نیروی مکشی (suction force) (اثر Venturi) تولید نموده و لت قدامی دریچه میترال را به داخل مسیر خروجی می‌کشاند. این امر نه تناها وضعیت انسداد را بدتر می‌کند بلکه همچنین باعث رگورژیتاسیون میترال می‌شود. خصوصیات رفع انقباض (relaxation) میوکارد غیرطبیعی دچار اختلال شده و پر شدن مناسب بطن چپ احتیاج به فشارهای بالاتر از میزان طبیعی داشته، و به این ترتیب حجم ضربه‌ای دچار محدودیت می‌شود. این امر به نارسایی عملکرد دیاستولی (diastolic dysfunction)، موسوم است. بیماران مبتلا به HCM همچنین مستعد آریتمی‌های فوق بطنی و بطنی هستند.

از آنجا که طیف وسیعی از نظر فنوتیپ وجود دارد، علائمی که بیماران مبتلا به HCM با آ«مراجعه می‌کنند، متنوع است. برخی بیماران بدون علامت هستند و HCM در آنها به طور اتفاقی تشخیص داده می‌شود. برخی دیگر با علائمی مراجعه می‌کنند که ناشی از انسداد دینامیک جریان خون خروجی بطن چپ و نارسایی عملکرد دیاستولی است. شایع‌ترین علامت تنگی نفس کوششی (dyspnca on exertion) است که باعث افزایش قابل توجه در فشارهای پرشدگی بطن چپ و فشارهای وریدیهای ریوی، احتقان ریوی، و محدود شدن برون‌ده قلبی، می‌شود. دردر قفسه سینه ایسکمیک می‌تواند در غیاب بیماری واضح عروق اپی کاردی کرونری دیده شود و به علت افزایش نیاز به اکسیژن در اثر هیپرتروفی بطن و ازدیاد میزان کشش دیواره باشد که جریان خون به نواحی زیر آندوکارد را کاهش می‌دهد. اختلالات موجود در ساختار عروق میوکاردی کوچک در افراد مبتلا به HCM نیز می‌تواند در ایسکمی میوکارد نقش داشته باشد. ممکن است در اثر انسداد مجرای خروجی و عدم توانایی در افزایش برون‌ده قلبی در حین فعالیت ورزشی، یا در اثر آریتمی‌هایی که حین ورزش القا می‌شوند، پره سنکوپ یا سنکوپ ایجاد گردد. در برخی بیماران مرگ ناگهانی در اثر آریتمی بطنی اولین تظاهر این بیماری، می‌باشد.

در معاینه فیزیکی یافته‌های مهم زیر دیده می‌شوند. بیماران دچار انسداد در جریان خون دارای نبض دو قله‌ای (pulsus bisferiens) ـ موج بالارونده ابتدایی سریع در نبض که به دنبال آن یک افت وسط سیستولی (مرتبط با بروز انسداد مجرای خروجی بطن چپ) وجود داشته و در پی آن افزایش دیگری در موج نبض در طی انتهای سیستولی وجود دارد ـ هستند. معاینه جلوی قلبی نشان‌دهنده یک ضربان قدرتمند و دائمی نوک قلب، می‌باشد. کاهش اتساع‌پذیری (کومپلیانس) بطن چپ در طی انقباض دهلیزی می‌تواند به یک گالوپ S4 قابل سمع، منجر شود. جریان متلاطم از میان راه خروجی باعث ایجاد یک سوفل خشن سیستولی از نوع افزایش یابنده ـ کاهش‌یابنده (Crescendo – decrescendo) می‌شود که در طول کناره چپ جناغ سینه بهتر شنیده شده و به قاعده قلب انتشار پیدا می‌کند. بیماران همچنین ممکن است یک سوفل تمام سیستولی نوک قلب ناشی از رگورژیتاسیون میترال داشته باشند. شدت سوفل HCM با تغییر در میزان انسداد، متغیر است. این مسئله با مانورهای فیزیولوؤیک یا فارماکولوژیک که پیش بار (پرشدگی بطن چپ) یا قدرت انقباضی قلب را تغییر می‌دهند، نمود پیدا می‌کند. شدت سوفل با مانور والسالوا، حالت ایستاده به خود گرفتن، و بعد از تجویز داروهای اینتوتروپیک یا نیتروگلیسیرین، افزایش یافته و این شدت با چمباتمه زدن، افزایش بار حجمی، و تجویز بتا ـ آدرنرژیک بلوکرها، کاهش خواهد یافت.

ECG در افراد HCM به طور تیپیک افزایش ولتاژ QRS، مطرح‌کنندهٔ هیپرتروفی بطن چپ، را نشان می‌دهد. همچنین پایین رفتن ثانویهٔ قطعه ST و منفی شدن عمیق موج T، دیده می‌شوند. در بعضی از بیماران، یک الگوی انفارکتوس کاذب با موج‌های Q در اشتقاق‌های تحتانی، طرفی یا قدامی مشاهده می‌شود که انعکاس دهندهٔ دپولاریزاسیون میوکارد غیرطبیعی هیپرتروفیک، می‌باشد. اکوکاردیوگرافی و MRI در تأیید تشخیص کمک‌کننده هستند و اجازه ارزیابی بیشتر درخصوص میزان و محل هیپرتروفی، وجود و شدت انسداد جریان خروجی، و وجود حرکت رو به قدام دریچه میترال در طی سیستول را می‌دهند. اکوکاردیوگرافی داپلر برای پایش تغییرات ایجاد شده در گرادیان در طی مانورهای تحریک‌کننده یا برای ارزیابی اثرات درمانی، کاربرد دارد. اکوکاردیوگرافی علاوه بر این برای غربالگری اعضا خانواده بیمارانی که به تازگش تشخیص HCM در آنها گذاشته شده، مورد استفاده است. کاتتریزاسیون قلبی قادر است در زمانی که اکوکاردیوگرافی در تعیین شدت انسداد کفایت ندارد، در تشخیص کمک‌کننده باشد. کاتتریزاسیون می‌تواند وجود گرادیان داخل حفره‌ای را تأیید نموده و تغییرات ایجاد شده در گرادیان، در حین مانورهایی که پیش‌تر توصیف شدند، را ارزیابی نماید.

هدف از درمان HCM، تخفیف انسداد مسیر خروجی بطن چپ، بهبود نارسایی عملکرد دیاستولی، و کاهش خطر مرگ قلبی ناگهانی است. در بسیاری از بیماران بتا ـ بلوکرها و CCBS علائم را بهبود می‌دهند. اثرات مفید این داروها بیشتر ناشی از کاهش تعداد ضربان قلب (که زمان دیاستول را طولانی‌تر نموده و به بطن‌ها اجازه می‌دهد به نحو مؤثرتری پر شوند) و کاهش قدرت انقباضی قلب (که شدت انسداد مجرای خروجی بطن چپ را کم می‌کند)، می‌باشد. دیزوپیرامید، دارویی با اثرات اینوتروپ منفی قوی، نیز به این منظور به کار رفته است. در برخی از بیماران علیرغم درمان طبی به علت عدم برطرف شدن انسداد، علائم قابل توجهی باقی می‌مانند و تحت این شرایط درمان‌های غیردارویی باید مدنظر قرار گیرند. نصب یک ضربان‌ساز دو حفره‌ای با ایجاد ضربان در بطن راست که با قصد قبلی انجام می‌شود ممکن است با ایجاد تغییر در توالی انقباض بطن‌ها (ابتدا بطن راست سپس بطن چپ) باعث کاهش انسداد گردد. با عمل جراحی برداشت قسمتی از میوکارد (myectomy)، که در آن دیواره قدامی ـ قاعده‌ای برداشته می‌شود معمولاً پاسخ بهتری مشاهد هشده بهبودی قابل توجه در انسداد و علامت بیمار حاصل می‌شود (شکل 2 ـ 11). مطالعاتی که پس از میکتومی بیماران را به مدت طولانی پی‌گیری نموده‌اند نشان داده که بهبود در علائم و ظرفیت ورزشی این بیماران طولانی مدت بوده است بدون آنکه عود انسداد مسیر خروجی بطن چپ افتق بیافتد.

یک روش جایگزین میکتومی دیواره‌ای که کمتر تهاجمی است سوزاندن (ablation) دیواره با استفاده از الکل است. که از طریق پوست و در اتاق کاتتریزاسیون (کت‌لب) انجام می‌شود الکل به صورت انتخابی به داخل شریان سوراخ‌کننده دیواره‌ای (septal perforator) (شاخه‌ای از شریان LAD) تزریق می‌شود که به قسمت پروگزیمال دیواره خونرسانی می‌کند. این کار باعث ایجاد یک انفارکتوس کنترل شدهٔ میوکارد شده و در نهایت دیواره نازک خواهد شد و به این ترتیب مجرای خروجی بطن چپ پهن‌تر شده و از گرادیان خروجی کاسته می‌گردد. هر دو روش میکتومی دیوارهٔ و سوزاندن دیواره با الکل در درمان HCM به کار می‌روند.

آریتمی‌های فوق‌بطنی، ازجمله فیبریلاسیون دهلیزی، به وفور دیده شده و به سختی تحمل می‌شوند. نبود مشارکت دهلیزی و کوتاه شدن زمان دیاستول بر اثر تاکی‌کاردی موجب می‌گردد تا پرشدگی بطن دچار اختلال شده و گرادیان جریان خون خروجی، بالا برود. بنابراین، بازگرداندن فوری ریتم سینوسی از طریق کاردیوورسیون و درمان ضدآریتمی توصیه می‌شود. تاکی‌کاردی بطنی و فیبریلاسیون بطنی مکانیسم اصلی برای مرگ ناگهانی در بیماران مبتلا به HCM می‌باشند. این حالت با استفاده از درمان با ICD قابل پیشگیری است. میزان خطر بروز آریتمی‌های بطنی در هر بیمار به طور جداگانه، راهنمای خوبی برای استفاده از ICD است. برخی از خصوصیاتی که با افزایش این خطر مرتبط هستند عبارتند از: (1) سابقهٔ ایست قلبی یا تاکی‌کاردی بطنی مداوم، (2) ازدیاد ضخامت دیوارهٔ بطنی (بیش از mm30)، (3) سنکوپ، بویژه اگر کوششی یا راجعه باشد، و (4) سابقه مرگ ناگهانی در یکی از بستگان درجه اول. ژنوتیپ‌ها معینی نیز به نظر می‌رسد که خطر بیشتری برای مرگ قلبی ناگهانی، داشته باشند.

بیمارانمبتلا به HCM باید از شرکت در اکثر ورزش‌های رقابتی و فعالیت‌های ورزشی طاقت‌فرسا خودداری نمایند.

سیر بالینی HCM متغیر است. مرگ ناگهانی علت اصلی مرگ‌ومیر است. علائم نارسایی قلبی ممکن است به تدریج پیشرفت نموده، و در برخی از بیماران که به درمان‌ها پاسخ نمی‌دهند ممکن است به پیوند قلب احتیاج شود. بستگان افراد مبتلا به HCM باید تحت غربالگری سرپایی با انجام اکوکاردیوگرافی در طی دوران نوجوانی و بلوغ و سپس با دفعات کمتر در سرتاسر بزرگسالی قرار گیرند. تست‌های ژنتیکی می‌تواند در تشخیص وجود جهش HCM در بستگان درجه اول بیماران مبتلا به HCM کمک‌کننده باشند.