نارسایی حاد تنفسی و تهویه‌ی مکانیکی

وقتی ریه دیگر نمی‌تواند به میزان کافی به تبادل گازهای تنفسی بپردازد، نارسایی حاد تنفسی پیش ‌می­آید. این وضعیت در صورت عدم درمان، منجر به مرگ بیمار‌ می‌شود. به نارسایی تنفسی همراه با عدم توانایی دراکسیژن­رسانی، نارسایی تنفسی همراه با هیپوکسمی گفته‌ می‌شود. در صورتی که نارسایی تنفسی همراه با ناتوانی در انجام تهویه باشد، نارسایی تنفسی همراه با هیپرکاربی نامیده‌ می‌شود. این اختلالات، به ترتیب خود را به صورت تغییر در فشار نسبی اکسیژن شریانی (PaO2) و فشار نسبی دی­اکسید کربن شریانی (Paco2) نشانمی­دهد. مقادیر PaO2 و Paco2 که نارسایی تنفسیبر حسب آنها تعریف می­شود تا حدی اختیاری هستند ولی اگر در مریضی که از هوای اتاق تنفسی می‌کند و PaO2 کمتر از mmHg۶۰ یا «Paco بالاتر از mmHg۴۵ باشد، نارسایی واضح تنفسی وجود دارد. توجه به این نکته حایز اهمیت است که این مقادیر نه معادل با نیاز به تهویه مکانیکی هستند و نه برطرف کننده نیاز به تهویه مکانیکی می­باشند.

درمان نارسایی تنفسی، به تظاهرات بالینی آن بستگی دارد. بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی که بیدارند، قادر به همکاری با پزشک ‌می‌باشند و از نظر همودینامیکی وضعیت پایداری دارند، ممکن است تا زمانی که به طور مداوم تبادل گاز و وضعیت کلی آنها پایش‌ می‌شود بتوانند درمان تنفسی (aggressive) را تحمل نمایند. این موارد معمولاً شامل مبتلایان به بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)‌ می‌شود که گاهی ‌می‌تواند Paco2 تا mmHg۸۵ را نیز تحمل نمایند که ‌می‌تواند در غیاب اسیدوز تنفسی شدید رخ دهد. بالعکس، بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی همراه با شواهدی از زجر تنفسی (respiratory distress) شدید (برای مثال، سرعت تنفسی متر از ۳۰ بار در دقیقه)، بدتر شدن وضعیت هشیاری (برای مثال، مختل شدن قضاوت، گیجی، توهم، خواب­آلودگی) یا ناپایداری همودینامیکی (برای مثال، اختلال ریتم قلب با کاهش یا افزایش تعداد ضربان brady-or tachydysrhythmias، افت فشارخون) معمولاً نیازمند لوله­گذاری و تهویه مکانیکی ‌می‌باشند. در موارد اخیر، صبر کردن جهت تعیین گازهای خون شریانی لازم نیست و ممکن است تعویق درمان، موجب خطراتی برای بیمار شود. اگرچه ارزیابی گازهای خون شریانی در تصمیم­گیری جهت نیاز بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی به تهویه مکانیکی بسیار مهم است، نهایتاً این وضعیت بالینی بیمار است که مسیر درمان و اقدامات پزشکی را تعیین می‌کند.

تهویه مکانیکی

تهویه مکانیکی عمدتاً از اصول تهویه با فشار مثبت بهره‌ می­گیرد. هوا با فشار به درون راه­های هوایی مرکزی رانده شده، فشار راه هوایی مرکزی را افزایش‌ می‌دهد. هوا، شیب فشار از راه­های هوایی مرکزی به حبابچه‌ها را تعقیب می‌کند و موجب اتساع ریه‌ها‌ می‌شود. با باد شدن ریه‌ها و متوقف شدن راندن هوا توسط دستگاه به درون راه­های هوایی مرکزی، فشار داخل حبابچه‌ای افزایش و فشار راه هوایی مرکزی کاهش‌ می‌یابد. بازدم هنگامی رخ‌ می‌دهد که هوا، شیب فشار جدید معکوس شده از حبابچه‌ها به راه­های هوایی مرکزی را تعقیب می‌کند.


خرید کتاب با ۱۵٪ تخفیف(همه کتاب‌ها)

فواید عمده تهویه مکانیکی هنگام نارسایی تنفسی، بهبود تبادل گاز و کاهش کار تنفسی‌می‌باشند. تهویه مکانیکی با بهبود جورشدن نسبت تهویه به خون‌رسانی (V/Q) تبادل گازها را بهبود می­بخشد. بهبود جورشدن V/Q عمدتاً به خاطر کاهش شنت فیزیولوژیک‌ می‌باشد. تغییر مکانیک ریه (مثلاً افزایش مقاومت راه­های هوایی، کاهش اتساع‌پذیری ریه) و افزایش تقاضای تنفسی (مثلاً اسیدوز متابولیک) کار تنفسی را افزایش می‌دهند. عضلات تنفسی و دیافراگم در حین تلاش برای حفظ کار افزایش یافته تنفس ‌می‌تواند خسته شده و منجر به نارسایی تنفسی گردند. تهویه‌ی مکانیکی ‌می‌تواند مقداری یا همه‌ی کار افزایش یافته تنفسی را تقبل کرده به عضلات تنفسی اجازه‌ی رفع خستگی بدهد. در بیماران دچار نارسایی حاد تنفسی، رو به وخامت رفتن تبادل گازها که به تمهیدات محافظه کارانه پاسخ نمی‌دهد و زجر تنفسی، شایع‌ترین علل تهویه مکانیکی می­باشند.

تهویه مکانیکی غیرتهاجمی

گرچه لوله­گذاری و تهویه مکانیکی معمولاً گزینه­های ارجح در نارسایی تنفسی می­باشند که قابل برگشت تلقی می­شود در بیماران خاص تهویه غیر تهاجمی با فشار مثبت (NPPV) سودمندی خود را اثبات کرده است.NPPV به تهویه با فشار مثبت اشاره دارد که از طریق یک واسط غیرتهاجمی (ماسک بینی، ماسک صورت، یا دماغ­گیر) به جای واسط تهاجمی (لوله داخل نای، تراکئوستومی) به ریه‌ها رسانده‌ می‌شود. با وقوف یافتن بیشتر به مزایای این روش استفاده از آن رایج­تر شده است. انتخاب بیماران برای تهویه‌ی غیرتهاجمی با فشار مثبت نیاز به مطرح ساختن دقیق موارد لزوم ومنع انجام آن دارد. در کل NPPV در بیمارانی که دچار ادم ریوی حاد قلبی یا نارسایی تنفسی هیپرکاپینیک ناشی از COPD شده‌اند و نیازمند لوله­گذاری فوریتی نبوده و منعی برای انجام آن ندارند ارزش آزمودن را دارد. موارد منع انجام تهویه‌ی غیرتهاجمی با فشار مثبت شامل ایست قلبی یا تنفسی؛ ناتوانی در همکاری، حفظ راه هوایی، یا پاک­سازی ترشحات؛ اختلال شدید هشیاری؛ جراحی، ضربه، یا بدشکلی (deformity) صورت؛ تخمین مدت زمان طولانی استفاده از تهویه مکانیکی؛ و آناستوموز اخیر مری‌ می‌باشند.

تهویه مکانیکی تهاجمی invasive

به محض اخذ تصمیم برای لوله­گذاری، یک فرد با تجربه باید به سرعت این کار را انجام دهد. عوارضی لوله‌گذاری معمولاً مرتبط با هیپوکسمی طولانی‌مدت در نتیجه‌ی تاخیر در انجام لوله­گذاری‌ می‌باشند اما شامل استفراغ و اسپیراسیون محتویات معده، آسیب به تارهای صوتی، خون­ریزی، اختلال ریتم قلبی و ایست قلبی نیز ‌می‌شوند. به محض قرار دادن لوله‌ی داخل نای باید آن را محکم کرده و موقعیت آن را با معاینه‌ی صداهای تنفسی و به دنبال آن عکس قفسه سینه مورد ارزیابی قرار داد. گهگاه دید مستقیم از طریق یک برونکوسکوپ برای لوله­گذاری موفق لازم است. باید یک دستگاه تهویه مکانیکی قبل از شروع به لوله­گذاری در دسترس باشد تا به محض محکم کردن لوله داخل نای بتوان تهویه مکانیکی را آغاز کرد. تنظیمات ابتدایی دستگاه ممکن است متفاوت باشند اما به طور معمول شامل حالت دستگاه (wentilator mode)، کسر اکسیژن دمی (FIO2) برابر با  (۱ یا ۱۰۰ درصد)، سرعت تننفس به تعداد ۱۰ تا ۱۲ بار در دقیقه و حجم جاری ۴۰۰ تا ۶۰۰ میلی­لیتر هستند. کفایت تنظیمات دستگاه باید با تعیین مکرر سطح گازهای خون شریانی و ارزیابی بالینی بیمار تعیین گردد. کبودی (cyanosis) پایدار، رنگ­پریدگی، تعریق و بی­قراری ممکن است حاکی از قرارگیری نادرست لوله یا ناکافی بودن تنظیمات دستگاه برای تهویه مناسب بیمار باشند. ممکن است در بیماران مبتلا به هیپوکسمی مقاوم فشار مثبت انتهای بازدمی positive end-expiratory pressure (PEEP) ضروری باشد. PEEP از روی هم خوابیدگی از زودرس حبابچه‌ها حتین بازدم جلوگیری کرده و جورشدن V/Q را بهبود‌ می­بخشد که منجر به بهبود اکسیژن­رسانی ‌می‌گردد. به محض میزان کردن تنظیمات دستگاه برای حفظ سطوح نسبتاً طبیعی گازهای خون شاریانی (Ph 7.3 تا ۷٫۴۵؛ ) باید توجه به شکل دادن یک برنامه نگهدارنده معطوف گردد که اکسیژن­رسانی و تهویه‌ی کافی تا درمان علت نارسایی تنفسی و در آمدن از نارسایی را تضمین کند. این برنامه باید شامل ارزیابی نیاز به آرام­بخشی، راهبرد مناسب تهویه مکانیکی، تمهیدات حمایتی برای دستیابی به پایداری همودینامیک، ارزیابی وضعیت تغذیه­ای، و درمان­هایی  هدف رفع فرایندهای آسیب­رسان ابتدایی که نارسایی تنفسی را آغاز کرده­اند (مثل پنومونی،آمبولی ریوی، آمبولیک) باشد. بیشتر بیماران برای کاهش ناراحتی ناشی از تهویه‌ی مکانیکی و کاهش کار تنفسی نیازمند آرام­بخشی هستند اما به علت همراه بودن آن با کاهش فشار خون باید با احتیاط تجویز شود.

حالت­های مورد استفاده‌ی رایج در تهویه‌ی مکانیکی با طول مدت دم تعیین‌می‌شوند که ‌می‌تواند بوسیله‌ی حجم؛ فشار، جریان، یا زمان محدود گردد. در تهویه‌ی محدود شونده با حجم، دم پس از تحویل یک حجم جاری از پیش تعیین شده متوقف‌ می‌گردد. فشار مجاری هوایی طی تهویه مکانیکی محدود شونده با حجم متغیر بوده و به اتساع­پذیری سیستم تنفسی، مقاومت مجاری هوایی و مقاومت لوله­ها بستگی دارد. کمک- کنترل assist-control(AC) و تهویه اجباری مداوم continuous mandatory(CMV) و تهویه اجباری متناوب هماهنگ (SIMV) همگی مثال­هایی از حالت­های تهویه مکانیکی هستند که‌ می‌تواند با حجم محدود شوند.

CMV دارای سرعت و حجم جاری از پیش تعیین شده ‌می‌باشد که اجازه‌ی تنفس خود به خود به بیمار را نمی‌دهد. ناهماهنگی دستگاه و بیمار معضل بزرگی است و به همین سبب از CMV ندرتاً استفاده‌ می‌شود. حالت کمک- کنترل از این نظر که دارای سرعت و حجم جاری از پیش تعیین شده است شبیه CMV‌ می‌باشد اما این حالت به بیمار اجازه می‌دهد تا تنفس‌های خود به خودی اضافه­تری را نیز آغاز کند. هنگامی که دستگاه حس کند بیمار تلاش دارد که نفس بکشد حجم جاری تعیین شده را به ریه‌ها‌می­رساند. SIMV از این نظر که سرعت و حجم جاری از پیش تعیین شده دارد شبیه حالت کمک – کنترل ‌می‌باشد. هم‌چنین بیمار قادر است تا تنفس خود به خود آغاز کند. با این حال ممکن است این تنفس خود به خود حجم جاری بسیار اندک داشته باشد در حالی­که مستلزم کار تنفسی قابل ملاحظه­ای‌ می‌باشد. نتیجتاً این حالت از تهویه مکانیکی به ندرت مورد استفاده قرار ‌می­گیرد مگر هنگامی که بخواهیم بیمار را از تهویه مکانیکی جدا کنیم.

در تهویه مکانیکی به حالت کنترل فشار، دستگاه تنفس­هایی به بیمار‌ می‌دهد که چرخه آنها بر اساس فشار کنترل می‌شود و نه حجم. در این حالت فشار مورد استفاده برای هر تنفس تعیین می‌گردد. هنگامی که بیمار تلاش می‌کند تا یک تنفس خود به خودی انجام دهد دستگاه یک تنفس با فشار تعیین شده به ریه­ها ‌می­رساند. این حالت ممکن است در محدود ساختن فشار راه‌های هوایی در بیمار مبتلا به اسپاسم برونش یا ریه‌های غیر ارتجاعی (stiff lungs) مفید باشد زیرا خطر پنوموتوراکس (آسیب فشاری barotrauma) را کاهش‌ می‌دهد. چون ممکن است حجم­های جاری متفاوت باشند. این حالت باید در بالین بیمار عیارسنجی شود تا تنظیمات فشاری مناسب تعیین گردد.

تهویه با حمایت فشار فقط برای بیمارانی کاربرد دارد که تنفس خود به خودی دارند. فشارهای دمی و بازدمی تعیین ‌می‌شوند و تنفس اجباری از طرف دستگاه انجام نمی‌گیرد. از نظر بیماران این حالت از تهویه مکانیکی راحت­تر است. با این حال از این حالت فقط باید در بیمارانی استفاده شود که رانه (drive) تنفسی پایدار (بدون آرام­بخشی زیاد) و اتساع‌پذیری پایدار ریه دارند. تهویه با حمایت فشار به طور معمول در بیمارانی استفاده‌ می‌شود که در حال جدا شدن از حمایت تهویه‌ی مکانیکی هستند.

کنترل حجم با تنظیمات فشار، تهویه بارهاسازی فشار راه هوایی و تهویه با تواتر بالا روش‌های جدیدتری هستند که به طور روزافزون در طبابت بالینی مورد استفاده قرار ‌می­گیرند.

تنظیمات

در هنگام آغاز تهویه مکانیکی باید تنظیمات متعددی را مدنظر قرار داد. اینها عبارتند از: حجم جاری، سرعت تنفس، حالت شروع (trigger mode) تهویه و حساسیت، کسر اکسیژن دمی، فشار مثبت انتهای بازدمی (PETP)، سرعت جریان و الگوی جریان.

حجم جاری مناسب اولیه به عوامل متعددی بستگی دارد که قابل توجه­ترین آنها بیماری زمینه‌ای است که فرد به خاطر آن نیازمند تهویه مکانیکی شده است. سپس ‌می‌توان به تدریج حجم جاری را کم یا زیاد کرد تا به pH و فشار دی­اکسید کرین شریانی (Paco2) مطلوب دست یافت. در حالت کلی حجم جاری بالا ‌می‌تواند باعث آسیب فشاری یا حجمی‌ گردد که خطر آسیب ریوی مرتبط با دستگاه تهویه مکانیکی را افزایش‌ می‌دهند. به همین سبب حجم جاری نباید بدون مدنظر قرار دادن اثرات آن روی فشار راه­های هوایی یا احتمال آسیب ریوی ناشی از دستگاه تهویه مکانیکی افزایش یابد.

یک روش بهینه برای تنظیم سرعت تنفس محرز نشده است. به محض تثبیت حجم جاری‌ می‌توان در حین پایش فشار مثبت انتهای بازدمی خودکار (auto-PEEP) سرعت تنفس را برای دست یافتن به pH و Paco2 مطلوب به تدریج کم یا زیاد کرد. بیمارانی که تنفس خود به خودی دارند در همه حالت­های تهویه مکانیکی به جز CMV سرعت تنفس خود را تنظیم می­کنند.

باید از حداقل کسر اکسیژن دمی (FIO2) ممکن که برای برآورده ساختن اهداف اکسیژن­رسانی ضرورت دارد استفاده کرد. این کار از احتمال وقوع عواقب سو، ناشی از اکسیژن مکمل مثل آتلکتازی جذبی، تشدید هیپرکاپنه، آسیب راه هوایی و آسیب پارانشیم ریه خواهد کاست.

عموماً فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) برای جلوگیری از روی هم خوابیدن حبابچه‌ها در انتهای بازدم افزوده می‌شود. PEEP عموما جور شدن تهویه خون­رسانی (V/Q) و اکسیژن­رسانی شریانی را بهبود بخشیده و امکان کاهش FIO2 و نتیجتاً کاهش خطر سمیت اکسیژن را فراهم می‌آورد. با این حال افزایش سطح فشار مثبت انتهای بازدمی تجویز شده می‌تواند عواقب سوء مثل کاهش پیش بار]قلب[ (و کاهش برون­ده قلبی)، افزایش فشار کفه در راه هوایی (و افزایش خطر آسیب فشاری) و اختلال در جریان خروجی وریدهای مغزی (و افزایش فشار داخل جمجمه­ای) داشته باشد.

متخصصان به طور معمول سرعت جریان دمی، الگوی جریان و میزان فشار منفی لازم برای آغاز تنفس توسط دستگاه را نیز تنظیم می‌کنند. اگر این تنظیمات دستگاه با ملاحظه دقیق مکانیک تنفس بیمار میزان نشوند دو مشکل شایع‌ می‌تواند رخ دهد: عدم هماهنگی (asynchrony) و فشار مشت انتهای بازدمی خودکار، عدم هماهنگی بیمار و دستگاه در صورتی رخ می‌دهد که مراحل تنفس داده شده توسط دستگاه با الگوی نفس کشیدن بیمار جور نباشد. عدم هماهنگی بیمار و دستگاه‌ می‌تواند باعث تنگی نفس، افزایش کار تنفس و طولانی شدن مدت زمان تهویه مکانیکی گردد. این مشکل با تحت نظر قرار دادن دقیق بیمار و مطالعه شکل امواج دستگاه قابل تشخیص است. عموماً ناهنجاری که به آسانی آشکار می‌گردد ناتوانی دستگاه در آغاز کردن یک تنفس به هنگامی است که بیمار یک تلاش تنفسی انجام‌ می‌دهد. فشار مثبت انتهای بازدمی خودکار معمولاً زمانی دیده‌ می‌شود که بیمار قبل از آغاز تنفس بعدی ریه‌های خود را به طور کامل در حین بازدم تخلیه نمی‌کند. این وضعیت به عنوان انباشتگی تنفس (stacking breaths) یا ایجاد فشار مثبت انتهای بازدمی خودکار معروف است. این مشکل به ویژه در مبتلایان به حمله‌ی پایدار آسم یا تشدید بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) که نیازمند تهویه مکانیکی هستند نگران کننده است. فشار مثبت انتهای بازدمی خودکار در بیماران تحت تهویه مکانیکی ممکن است باعث آسیب فشاری یا شوک در اثر فشارهای بالای داخل قفسه سینه گردد که مانع بازگشت خون به بطن راست ‌می‌شوند.

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.