تعدیل خطر قبل از عمل برای کاستن از خطر قلبی در حول وحوش عمل
خون‌رسانی مجدد کرونر
تحلیل گذشته‌نگر بایگانی مطالعه‌ی جراحی شریان کرونر (CASS) و تحقیق درباره خون‌رسانی مجدد با بای‌پس- آنژیوپلاستی (BARI) و مطالعه آینده‌نگر بیمارانی که در کارآزمایی پیشگیری با خون‌رسانی مجدد شریان کرونر (CARP) وارد شده بودند نشان داده است که خون‌رسانی مجدد کرونری به صورت پیشگیرانه چه با پیوند بای‌پس شریان کرونری (CABG) و چه با مداخله‌ی کرونری از طریق پوست (PCI) هیچ نفع کوتاه مدت یا میان مدت برای آنهایی که دچار بیماری شریان کرونری اصلی چپ یا بیماری شریان کرونری با درگیری چند رگ نبوده و عملکرد سیستولیک ضعیف بطن چپ دارند در بر ندارد. بیماران پر خطر که قبل از جراحی‌های انتخابی غیر قلبی به طور موفقیت‌آمیز تحت PCI یا CABG قرار می‌گیرند حوادث سوء قلبی- عروقی حول و حوش عمل کمتری در مقایسه با بیماران مشابه که تحت درمان دارویی تنها قرار دارند تجربه می‌کنند. با این حال، به نظر می‌رسد مرگ و میر و عوارض همراه با PCI یا CABG مزایای بالقوه خون‌رسانی مجدد کرونر قبل از هر گونه جراحی غیر قلبی مثل جراحی‌های عروقی عمده را منتفی می‌کند. به همین سبب، شواهدی در حمایت از خون‌رسانی مجدد کرونری به طور انتخابی به عنوان راهبرد اولیه در کاهش خطر حول و حوشی عمل در بیماران با خطر متوسط که قرار است تحت جراحی عمده‌ی غیر قلبی قرار بگیرند وجود توصیه‌ها برای انجام PCI شبیه همان‌هایی هستند که در کلی برای بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونر مشکوک به آن مورد استفاده قرار می‌گیرند یا دستورالعمل‌های ACC/AHA باشند. گرچه PCI انجام شده با کاتتر در شرایط حول و حوش عمل با خطر مرتبط با مداخله‌ی کمتری نسبت به CABG همراه است مطالعات نشان داده‌اند که قرار دادن استنت در شریان کرونر با فاصله‌ی کمی قبل از جراحی پلاستیک ممکن است به علت ایجاد لخته داخل استنت خطر سکته قلبی و مرگ قلبی حول و حوش عمل را افزایش دهد. توصیه‌های انجمن AHA/ACC برای آنژیوگرافی و مداخله قلبی- عروقی، انجمن جراحان آمریکا و کمیته مشورت علمی انجمن دندان پزشکان آمریکا بر یک تأخیر ۳۰ تا ۴۵ روزه جراحی در بیماران تحت درمان دوگانه‌ی ضد پلاکت با تی‌انوپیریدین (thienopyridine) پس از جاگذاری استنت کرونری فلزی (bare-metal coronary stent) و یک انتظار ۳۶۵ روزه پس از جاگذاری استنت رها کننده دارو تأکید دارند. برای بیمارانی که نیازمند جراحی غی رقلبی قریب‌الوقوع (۲ تا ۶ هفته) هستند نباید استنت رها کننده‌ی دارو کار گذاشته شود و به نظر می‌رسد آنژیوپلاستی با بالون جایگزین معقولی باشد. در صورتی که جراحی غیر قلبی اضطراری یا فوری باشد باید CABG همراه با جراحی غیر قلبی را مد نظر قرار داد؛ با این حال، خطرات قلبی، خطر خون‌ریزی و منافع طولانی‌مدت خون‌رسانی مجدد کرونر باید سبک سنگین شود.
در حال حاضر، مطالعات حاکی از آن است که درمان طبی بهینه در بیماران دارای خطر متوسط تا بالا با امتیاز RCRI بیشتر یا مساوی ۲ بدون ایسکمی مسجل شده‌ی شدید عضله قلبی راهبرد ارجح است. چنانچه قبلاً تذکر داده شد، کارآزمایی CARP نشان داد که راهبردهای خون‌رسانی مجدد کرونر قبل از عمل برای کاهش خطر قلبی- عروقی حول و حوش عمل نسبت به درمان طبی بهینه در بیماران با خطر متوسط تا بالا که قرار است تحت جراحی عروقی قرار گیرند سود بیشتری در بر نداشت. با این حال، بیماران پرخطر با تنگی شریان کرونر اصلی چپ، تنگی شدید آئورت، کسر جهشی بطن چپ کمتر یا مساوی ۲۰ درصد، یا علائم ناپایدار کرونری از کارآزمایی خارج شدند. در بسیاری از این بیماران بدون احتساب جراحی غیر قلبی، جراحی کرونری یا دریچه بدون توجه به سایر مسایل ضرورت دارد. به همین سبب، ممکن است خون‌رسانی مجدد کرونر در صورتی که کاتتریزاسیون تشخیصی، بیماری شریان کرونر اصلی چپ یا درگیری چند رگ همراه با کاهش کسر جهشی را نشان دهد مناسب باشد. با استفاده از اطلاعات به دست آمده از الگوریتم ترکیبی (شکل ۲-۲۵)، تصمیم کلیدی این است که آیا خطر حوادث قلبی حول و حوش عمل به قدر کافی پایین هست که اقدام به جراحی کرد یا نه. در بیمارانی که در معرض خطر قلبی بالا تشخیص داده می‌شوند؛ و نامزد خون‌رسانی مجدد کرونر نیستند این أمر ممکن است منجر به تصمیم‌گیری برای انجام جراحی پلاستیک یا وسعت یا محدود کنندگی کمتر، مدنظر قرار دادن جراحی لاپاراسکوپیک به جای جراحی باز یا جراحی‌های تسکین بخش جایگزین، یا تلاش برای تعدیل خطر قلبی به وسیله‌ی درمان‌های اضافه‌تر در حین عمل یا حول و حوش عمل گردد.
آنتاگونیست‌های بتا- آدرنرژیک
دو کارآزمایی بالینی قبلی و یک تجزیه و تحلیل گذشته‌نگر اخیر از بانک داده‌های ملی از به کار بردن مسدود کننده‌های بتا برای کاهش خطر قلبی حول و حوش عمل در بیماران دارای خطر متوسط تا بالا که قرار است تحت جراحی عمده‌ی غیر قلبی، به خصوص جراحی عروقی عمده قرار گیرند حمایت کرده‌اند. با این حال، برای به دست آوردن نسبت مطلوب میزان خطر به منفعت، در بیمارانی که در معرض خطر قلبی بالا قرار دارند باید تجویز مسدود کننده‌های بتا در حول وحوش عمل بر اساس ارزیابی کامل خطر قلبی حول وحوش عمل بیمار (RCRI = 2) صورت گیرد نه بر مبنای معیارهای شمول کلی. برای بیماران غیر مبتلا یا مبتلا به بیماری واکنشی مجاری هوایی (ractive airway disease) خفیف تا متوسط توصیه می‌شود تا از مسدود کننده‌های بتای انتخابی مختص قلب (cardioselective) استفاده شود و دوز آن برای رسیدن به ضربان قلب هدف ۶۰ تا ۶۵ ضربه در دقیقه در حال استراحت تنظیم شود. در بیماران دارای خطر متوسط تا بالا بدون ضرورت تجویز طولانی‌مدت مسدود کننده‌های بتا، می‌توان این دارو را به صورت وریدی به عنوان داروی قبل از عمل در روز جراحی و با تعداد ضربان قلب هدف ۶۰ تا ۶۵ ضربه در دقیقه تجویز کرد و برای مدت زمانی بیش از ۷ روز و ترجیحاً به مدت ۳۰ روز پس از جراحی ادامه داد. تعداد ضربان قلب هدف ۶۰ تا ۶۵ ضربه در دقیقه را باید طوری تنظیم کرد که از افت تعداد ضربان قلب در حین عمل و پس از جراحی به کمتر از ۵۰ ضربه در دقیقه و فشار خون سیستولی کمتر از ۱۰۰ میلی‌متر جیوه اجتناب گردد. در صورتی که بیماران در دوره‌ی حول و حوش عمل قادر به دریافت یا جذب قرص‌های خوراکی نباشند باید ترکیبات وریدی را جایگزین داروهای خوراکی نمود.
دستورالعمل‌های ACC/AHA برای درمان با مسدود کننده‌های بتا در حول و حوش عمل، استفاده از این داروها را در شرایط زیر توصیه می‌کند: (۱) مسدود کننده‌های بتا باید در همه بیماران پر خطر که قبلاً از آنها استفاده می‌کردند و قرار است تحت جراحی عروقی قرار گیرند ادامه یابد؛ (۲) مسدود کننده‌های بتا باید به همه‌ی بیماران پر خطر که در ارزیابی قبل از عمل مبتلا به ایسکمی عضله قلب تشخیص داده شده‌اند و قرار است تحت جراحی عروق قرار گیرند تجویز شود؛ (۳) احتمالاً مسدود کننده‌های بتا برای بیمارانی که توسط چندین عامل پیش‌بینی کننده‌ی بالینی، پر خطر تعریف شده‌اند و قرار است تحت جراحی‌های با خطر متوسط تا بالا قرار بگیرند قابل توصیه است؛ (۴) مسدود کننده‌های بتا ممکن است برای بیمارانی که توسط یک عامل پیش‌بینی کننده‌ی بالینی، دارای خاطر متوسط تعریف شده‌اند و قرار است تحت جراحی‌های با خطر متوسط تا بالا قرار گیرند مد نظر قرار داده شوند؛ (۵) مسدود کننده‌های بتا ممکن است برای بیمارانی که توسط پیش‌بینی کننده‌های بالینی، کم‌خطر تعریف شده‌اند و قرار است تحت جراحی عروقی قرار گیرند مد نظر گرفته شود؛ و (۶) مسدود کننده‌های بتا نباید به بیماران حول و حوش عملی که منع مطلق مصرف این داروها را دارند تجویز شود. چنانکه متذکر شدیم داده‌ها به نفع سودمندی مسدود کننده‌های بتا برای کاهش خطر حول و حوش عمل در بیمارانی که قرار است تحت جراحی عروق قرار گیرند و در آنها بیماری شریان کرونر هم‌زمان به ویژه شایع است بسیار قوی‌تر می‌باشد.
نتایج اخیر کارآزمایی ارزیابی ایسکمیک حاول و حوش عمل (POISE) محدودیت‌های توصیه‌های ACC/AHA برای استفاده از مسدود کننده‌های بتا در حول و حوش عمل را به علت تعداد اندک کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده، توجه به اثرات سودمند آنها، روش تنظیم دوز، دوز بهینه، روش تجویز و خطرات استفاده از مسدود کننده‌های بتا در حول و حوش عمل مورد رسیدگی قرار داده است. کارآزمایی POISE به طور تصادفی ۸۳۵۱ بیمار بالای ۴۵ سال با خطر متوسط تا بالا را به دو گروه دریافت متوپرولول سوکسینات خوراکی طولانی اثر (متوپرولول CR) و دارونما تقسیم کرد. دوز بالای متوپرولول CR برای شروع تجویز شد: در آغاز ۱۰۰ میلی‌گرم از راه خوراکی ۲ تا ۴ ساعت قبل از جراحی تجویز شده و به مدت ۰ تا ۴ ساعت پس از جراحی ادامه یافت (یا تزریق وریدی ۱۵ میلی‌گرم هر ۶ ساعت تا زمانی که بیمار قادر به دریافت خوراکی دارو باشد تجویز شد) و روزانه به مدت ۳۰ روز ادامه یافت. در صورتی که فشار خون سیستولی زیر ۱۰۰ میلی‌متر جیوه یا تعداد ضربان قلب زیر ۵۰ ضربه در دقیقه افت می‌کرد دارو قطع می‌شد. نتایج نشان دادند که مرگ قلبی، سکته قلبی غیر کشنده، یا ایست قلبی در گروه متوپرولول در مقایسه با گروه دارونما کاهش یافت (۸۷.۵ درصد در مقایسه با ۶.۹ درصد؛ نسبت خاطر ۰.۸۴ درصد؛ فاصله‌ی اطمینان[CI] ۰.۷۰ تا ۰.۹۹، ۰.۰۴ = P). با این حال، در گروه متوپرولولول در مقایسه با گروه دارونما بروز مرگ و میر و سکته مغزی افزایش داشت (به ترتیب ۳.۱ درصد در مقایسه با ۲.۳ درصد؛ ۰.۰۳ = P؛ و۱ درصد در مقایسه با ۰.۵ درصد؛ ۰.۰۰۵ = P)؛ بنابراین، به ازای هر ۱۰۰۰ بیمار درمان شده، متوپرولول CR از ۱۱ سکته‌ی قلبی در بیماران با خطر متوسط تا بالا که قرار است تحت جراحی غیر قلبی عمده قرار گیرند جلوگیری خواهد کرد. البته به بهای ۸ مورد مرگ و ۵ مورد سکته مغزی ناتوان کننده. سکته مغزی با وقوع حول و حوش عمل حوادثی نظیر افت فشارخون، خون‌ریزی، فیبریلاسیون دهلیزی و سابقه‌ی سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذر ارتباط داشت. متخصصان دخیل در کارآزمایی POISE بر اهمیت ارزیابی صریح میزان خطر و منفعت، قبل از آغاز مسدود کننده بتا پیش از عمل تاکید کردند (شکل ۲-۲۵ را ملاحظه کنید). هم‌چنین، مسدود کننده‌های بتا باید با احتیاط تعدیل دوز شده و با رژیم‌های دوز بالا به طور ناگهانی شروع نشوند تا در بیماران با خطر متوسط تا بالا که قرار است تحت جراحی غیر قلبی قرار گیرند تعداد ضربان قلب مطلوب به دست آید.
آگونیست‌های آلفا ۲
شواهد از به کار بردن پیشگیرانه آگونیست‌های آلفا ۲ جهت کاستن از خطر قلبی حول و حوش عمل به عنوان جایگزین در بیماران با خطر متوسط تا بالا که قرار است تحت جراحی عمده غیر قلبی قرار گیرند و مسدود کننده‌های بتا را تحمل نمی‌کنند حمایت می‌کند. این داروها فقط باید در بیماران پایدار شروع شده و دوز آنها با احتیاط تنظیم گردد تا جلوی افت فشار خون قابل توجه و برادیکاردی گرفته شود.
مهارگرهای احیا کننده‌ی HMG-CoA (استاتین‌ها)
شواهد آینده‌نگر و گذشته‌نگر از به کارگیری پیشگیرانه استاتین‌ها برای کاهش عوارض قلبی حول و حوش عمل در بیماران مبتلا به آترواسکلروز حمایت می‌کنند. گرچه نقش آتی استفاده پیشگیرانه از استاتین‌ها در کاهش خطر قلبی حول و حوش عمل منتظر شفاف‌سازی توسط یک کارآزمایی اروپایی در حال انجام (DECREASE IV) می‌باشد اما در حال حاضر درمان با استاتین‌ها در حول و حوش عمل باید برای بیماران دارای خطر متوسط تا بالا که آترواسکلروز شناخته شده دارند و قرار است تحت جراحی غیر قلبی عمده قرار گیرند برای کاستن از خطر قلبی حول و حوش عمل و خطر طولانی‌مدت مدنظر باشد.
مسدود کننده‌های کانال کلسیم
شواهدی به نفع استفاده از مسدود کننده‌های کانال کلسیم به عنوان راهبرد پیشگیرانه برای کاستن از خطر حول و حوش عمل در جراحی‌های غیر قلبی عمده وجود ندارد.
مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین
مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) و آنتاگونیست‌های گیرنده آنژیوتانسین II اغلب برای درمان پرفشاری خون، نارسایی احتقانی قلب، نارسایی هم‌زمان کلیه و بیماری ایسکمیک قلب تجویز می‌شوند. شواهد از قطع مهار کننده‌های ACE و آنتاگونیست‌های گیرنده اثرات سوء آنها روی گردش خون پس از القای بیهوشی در بیماران دریافت کننده‌ی مزمن مهار کننده‌های ACE و استفاده از آگونیست‌های وازوپرسین برای افت فشار خون مقاوم پس از القای بیهوشی حمایت می‌کنند.
داروهای خوراکی ضد ترومبوز
توصیه‌های مبتنی بر شواهد در ارتباط با استفاده از آسپرین، کلوپیدوگرل، یا هر دو در حول و حوش عمل برای کاستن از خطر قلبی، در حال حاضر از شفافیت کافی برخوردار نیستند. افزایش قابل توجه خون‌ریزی و نیاز به انتقال خون حول و حوش عمل در بیمارانی که درمان ضد پلاکتی دوگانه دریافت می‌کنند مشاهده شده است. قطع کلوپیدوگرل ۵ روز قبل و تصمیم برای توقف دریافت آسپرین ۵ تا ۷ روز قبل از جراحی عمده جهت به حداقل رساندن خطر خون‌ریزی و نیاز به انتقال خون حول و حوش عمل باید در مقابل خطر بالقوه افزوده یک سندرم کرونری حاد به خصوص در بیمار پر خطری که اخیراً استنت کرونری برایش کار گذاشته شده سبک سنگین گردد. در صورتی که پزشک تصمیم به قطع آسپرین قبل از جراحی بگیرد باید هر چه زودتر پس از جراحی به خصوص پس از جراحی‌های پیوند عروق آن را شروع کند.
