هیپوناترمی یا کاهش سدیم خون: عوامل – تشخیص و درمان
عوامل پاتوفیزیولوژیک
رویکرد تشخیصی در مورد هیپوناترمی که شایع‌ترین اختلال الکترولیتی در بیماران بستری است در شکل 4 ـ 28 نشان داده شده است. بسته به علل بروز هیپوناترمی، مقدار سدیم کل بدن ممکن است طبیعی، بالا یا پایین باشد. در برخی اختلالات هیپوناترمیک، اسمولالیتهٔ سرم بالا می‌رود؛ درنتیجه مقدار آب داخل سلولی افزایش می‌یابد و خطر ادم مغزی وجود ندارد. هیپرگلیسمی و مصرف مانیتول هیپرتونیک ممکن است درنتیجهٔ انتقال آب از فضای داخل سلولی به فضای سلولی موجب هیپناترمی شوند. ممکن است در بیماران دچار هیپرپروتئینمی و هیپرلیپیدمی شدید، هیپوناترمی همراه با اسمولالیتهٔ طبیعی سرم دیده شود که به دلیل خطاهای تکنیکی در اندازه‌گیری غلظت الکترولیت‌های سرم می‌باشد. استفادهٔ فزاینده از الکترودهای انتخابی یونی شیوع این «هیپوناترمی کاذب» را کاهش داده است. هیپوناترمی همچنین ممکن است در بیمارانی که تحت جراحی پروستات از راه پیشابراه یا هیستروسکوپی قرار گرفته‌اند مشاهده می‌شود که علت آن جذب مقادیر زیادی محلول‌های شستشودهنده هیپواسمولار حاوی سوربیتول یا گلیسین است.
اکثر اختلالات هیپوناترمیک با هیپواسمولالیتی همراه‌اند. به طور کلی هیپواسمولالیته ممکن است بر اثر افزایش مصرف آب یا کاهش دفع کلیوی آب یا هر دو ایجاد شود؛ در شرایط طبیعی کلیه‌ها قادرند روزانه 20 ـ 16 لیتر آب عاری از مواد محلول یا آب آزاد (free water) دفع کنند. اختلال دفع آب ممکن است به دلیل کاهش GFR، کاهش ECV، اختلال بازجذب کلرید سدیم در بخش‌های رقیق‌کنندهٔ نفرون دور که ممکن است به علت کاهش شدید دریافت املاح باشد، یا عدم سرکوب ترشح ADH در پاسخ به هیپوتونیسیته (سندرم ترشح نامتناسب ADH یا SIADH) ایجاد شود. بالاخره اینکه، یک سندرم مادرزادی نادر به نام سندرم نفروژنیک آنتی‌دیورز نامناسب (NSIAD) وجود دارد که ناشی از جهش کسب عملکرد در گیرندهٔ V2 وازوپرسین می‌باشد، به صورتی که این گیرنده حتی در فقدان وازوپرسین فعال است. دونده‌های ماراتن دچار هیپوناترمی می‌شوند که ممکن است کشنده باشد. علت این امر ناتوانی در دفع آب مصرف شده در حین مسابقه است.
به دلیل ظرفیت بالای کلیه‌های سالم در دفع آب آزاد، حتی در بیماران مبتلا به پرنوشی اولیه (primary polydipsia)، هیپوناترمی هم ناشی از مصرف آب زیاد و هم ناشی از دفع مختل آب است. هیپوناترمی همچنین ممکن است با افزایش متوسط مصرف آب در موارد اختلال در پالایش گلومرولی (GFR) یا کاهش مصرف املاح ایجاد شود. در صورت کاهش GFR، دفع کلیوی آب به دلیل کاهش تحویل مایع پالایش شده به نفرون دیستال مختل می‌شود. در موارد گرسنگی مزمن یا نوشیدن بیش از حد آبجو، مصرف خوراکی املاح کم است. از آنجا که دفع کلیوی آب به میزان مواد اسمولار دریافتی بستگی دارد، این بیماران با افزایش متوسط مصرف آب ممکن است دچار هیپوناترمی شوند.
هیپوناترمی اغلب به این علت ایجاد می‌شود که به دلیل کاهش میزان جذب نمک در قسمت رقیق‌کننده با ترشح مداوم ADH (غیراسمزی) یا ترکیبی از این دو عامل، کلیه نمی‌تواند ادرار را تا حداکثر ممکن رقیق کند. در اختلالات همراه با کاهش ECV، ترشح غیراسموتیک ADH دیده می‌شود که منجر به احتباس آب توسط کلیه‌ها می‌شود. به علاوه، در این بیماران بازجذب کلریدسدیم در لوله نزدیک افزایش یافته و مقدار کلرید سدیمی که به لوله دیستال می‌رسد، کم می‌شود. این اختلالات ممکن است با نشانه‌های افزایش یا کاهش حجم همراه باشند.
سندرم ترشح نامتناسب هورمون ضدادراری (SIADH) نمونهٔ بارز آزاد شدن اولیهٔ ADH یا مواد شبه دستگاه عصبی مرکزی یا سیستم ریوی همراه است. بسیاری از داروها قادرند آزاد دن ADH را تشدید یا اثرات آن را تقویت کنند (جدول 5 ـ 28). ADH پس از ورود به گردش خون باعث تشدید جذب آب در لولهٔ جمع‌کننده و افزایش متوسط حجم مایع خارج سلولی می‌شود. با افزایش حجم، خونرسانی کلیه افزایش می‌یابد و کلیه برای آن که دوباره حجم را به حالت عادی برگرداند، سدیم کمتری را بازجذب می‌کند. اخیراً دو نوزاد مبتلا به
SIADH آشکار (apparent SIADH) یافت شدهاند که غلظت وازوپرسین سرم آنها پایین بوده است. بررسی‌ها، وجود جهش کسب عملکرد در گیرندهٔ V2 وازوپرسین را آشکار ساختند.
| جدول 5 ـ 28. علل سندرم ترشح نامتناسب هورمون ضدادراری |
| اختلالات دستگاه عصبی مرکزی ضربه عفونت تومورها پورفیری |
| اختلالات ریوی سل پنومونی تهویه با فشار مثبت |
| نئوپلازی کارسینوم: برنکوژنیک، پانکراس، میزنای، پروستات، مثانه لنفوم و لوسمی تیموم و مزوتلیوم |
| داروها افزایش آزادسازی ADH کلرپروپامید کلوفیبرات کاربامازپین وین‌کریستین تقویت اثر ADH کلوپروپامید سیکلوفسفامید داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی |
| ADH = هورمون ادراری |
تشخیص و درمان
علایم و نشانه‌های هیپوناترمی با تورم سلول‌های مغزی ارتباط دارد. تورم سلول‌های مغزی بر اثر افزایش مقدار آب مغز درنتیجهٔ انتقال آب از محیط هیپواسمولار خارج سلولی ایجاد می‌شود. بنابراین در هر بیماری که دچار تغییرات حاد وضعیتی روانی شده است باید به فکر اختلالات هیوناترمیک بود. ارزیابی وضعیت حجم با معاینه جسمانی مهمترین گام اولیه در برخورد با مبتلایان به هیپوناترمی است. مشکل‌ترین تشخیص افتراقی در بین اختلالات هیپوناترمیک، افتراق کاهش حجم مؤثر در گردش (ECV) از SIADH است. در هر دو مورد، اسمولالیتهٔ ادرار ممکن است به طور نامتناسبی به اسمولالیتهٔ سرم بالا باشد. در موارد کاهش حجم مؤثر در گردش غلظت سدیم ادرار ناچیز است، درحالی که غلظت سدیم ادرار در بیماران دچار SIADH معمولاً بیش از 30 میلی‌اکی‌والان در لیتر است. بالا بودن میزان BUN و اسید اوریک سرم نیز کاهش حجم مؤثر در گردش را مطرح می‌کند. هنگامی که هیپوناترمی با پایین بودن سطح BUN و اسیداوریک همراه است، SIADH محتمل‌ترین تشخیص است.
وزن بدن، الکترولیت‌های سرم، اسمولالیته سرم، الکترولیت‌های ادرار و اسمولالیته ادرار باید پیش از آغاز درمان اندازه‌گیری شود و همچنین در حین درمانِ هیپوناترمی باید الکترولیت‌های سرم ادرار، میزان مصرف آب و برون‌ده ادراری به دفعات سنجیده شود. اصولاً تجویز محلول‌هایی با غلظت سدیم بیشتر از سدیم ادرار، سبب افزایش غلظت سدیم سرم خواهد شد. درمان باید برحسب بیماری بالینی زمینه‌ای و وضعیت حجمی بیمار انجام شود. در بیماران دچار افزایش حجم باید مصرف سدیم و آب محدود شود. در بیماران دچار کاهش ECV و کاهش واقعی حجم، درمان باید شامل تجویز کلرید سدیم ایزوتونیک باشد.
در بیماران دچار SIADH، محدودیت مصرف آب اساس درمان را تشکیل می‌دهد. با این حال، نیل به این هدف دشوار است زیرا این بیماران به خصوص در نواحی جنوبی ایالات متحده، بلا استثناء تشنه هستند. دمتیل کلرتتراسایکلین (demethyl chlortetracycline) و لیتیم برای درمان پیشنهاد شدهاند ولی مورد قبول عموم صاحب‌نظران نمی‌باشند. سالین هیپرتونیک به خصوص در بیماران مبتلا به SIADH، منجر به ناتریورز شدید می‌شود و به سرعت هیپوناترمی به وجود می‌آید. منطقی‌ترین رویکرد به درمان، استفاده از فوروزماید همراه با نرمال سالین است. فوروزماید، منجر به دفع ادراری می‌شود که غلظت سدیم در آن، نصف نرمال سالین است درحالی که تجویز نرمال سالین، به تصحیح هیپوناترمی کمک می‌کند. نشان داده شده که آنتاگونیست گیرندهٔ وازوپرسین به نام کونیواپتان (conivaptan) نیز در درمان هیپوناترمی مؤثر است.
در مواردی که هیپوناترمی به صورت حاد بروز کرده است (ظرف کمتر از 48 ساعت)، امکان بروز ادم مغزی وجود دارد. نشانه‌های بارز آن شامل سردرد، تهوع، استفراغ، ضعف عضلانی، بی‌تعادلی وسقوط، دلیریوم و حملات تشنج است. بیمارانی که در آنها هیپوناترمی در طی روزها تا هفته‌ها ایجاد می‌شود، ممکن است علائم و نشانه‌های نورولوژیک خفیف‌تری را ظاهر سازند.
سرعت اصلاح سدیم سرم به علایم و مدت هیپوناترمی بستگی دارد. در هیپوناترمی حاد اصلاح سدیم سرم را می‌توان به سرعت (تا حد L/mEq5/2 در ساعت) تا فروکش کردن علایم CNS و تشنج، انجام داد. حتی در این شرایط باید از تغییر مطلق سدیم سرم به میزان بیش از L/mEq20 در روز اجتناب کرد. در بیماران مبتلا به هپوناترمی مزمن (بیش از 48 ساعت)، اصلاح غلظت سدیم سرم باید با سرعت L/mEq5/0 در ساعت انجام شود تا آن که غلظت سدیم به L/mEq120 برسد بیماران دچار هیپوناترمی بدون علامت (حاد یا مزمن) نیازی به درمان تهاجمی ندارند. این احتیاط به دلیل ایجاد میلینولیز مرکزی پل مغزی (که در اثر تصحیح بیش از حد سریع هیپوناترمی پیش می‌آید) ضروری است.
برای درمان هیپوناترمیِ هیپوتونیکِ هیپرولمیکِ ناشی از سیروز، نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیه، باید علاوه بر اقداماتی در جهت رفع بیماری زمینه‌ای، داروهای مدر مؤثر بر قوس هنله تجویز نمود تا باعث دفع ادرار رقیق شود. مصرف آب باید به کمتر از یک لیتر در 24 ساعت محدود شود. در مورد بیماران مبتلا به SIADH مزمن که به درمان علت زمینه‌ای پاسخ نمی‌دهند، محدودیت مصرف آب آزاد معمولاً به تنهایی کافی است. در موارد مقاوم و در بیماران دارای علائم نورولوژیک، ترکیبی از فوروزماید و مصرف سدیم به میزان طبیعی یا بالاتر، ضروری است. در این موارد نیز از آنتاگونیست‌های گیرندهٔ V2 به طور فزاینده‌ای استفاده می‌شود.
