آزمایش‌هایی که برای تعیین سلامت یا بیماری کبد انجام می‌شوند – بیوپسی کبد چه کاربردی دارد؟

کبد بزرگ‌ترین عضو داخلی بدن است که در بسیاری از فرآیندهای فیزیولوژیک اساسی، نظیر حفظ تعادل گلوکز، تولید پروتئین پلاسما، تولید چربی و لیپوپروتئین، تولید و ترشح اسیدهای صفراوی، ذخیره‌سازی ویتامین‌ها (B، E, D، A و K) نقشی اساسی دارد. به علاوه این عضو برای بیوترانسفورماسیون، سم‌زدایی و دفع طیف وسیعی از ترکیبات بیرونی و درونی نقشی حیاتی دارد. به همین دلیل تظاهرات بالینی بیماری کبد متنوع است و ممکن است کاملاً خفیف باشد. با استفاده از شرح حال و معاینه جسمانی دقیق و نیز آزمون‌های غربالگری متداول آزمایشگاهی ممکن است بتوان اطلاعاتی در مورد وجود، شدت و علت بیماری کبد به دست آورد.

آزمون‌های آزمایشگاهی برای ارزیابی بیماری و کارکرد کبد

شناخت کاربرد انواع متفاوت آزمون‌های کبد در تشخیص بیماری کبد اهمیت به سزایی دارد. برخلاف آزمون‌هایی که برای ارزیابی کارکرد سایر دستگاه‌های بدن به کار می‌روند (مانند گازهای خون شریانی، میزان پاک‌سازی کراتینین) بسیاری از آزمون‌های به اصطلاح کارکرد کبد، مستقیماً کار کبد را نمی‌سنجند و ممکن است علت دقیق یا شدت بیماری را به دقت نشان ندهند. آزمون‌های تشخیصی اختصاصی نظیر آزمون‌های سرولوژی برای تشخیص بیماری‌های ویروسی، خودایمنی و وراثتی کبد در فصول دیگری شرح داده شده‌اند.

آزمون‌های کارکرد کبد

به دلیل گسترده بودن فعالیت‌های کبد، طراحی یک آزمون ساده، ارزان، قابل تکرار و غیرتهاجمی که به دقت ظرفیت کبد را برای تمام فعالیت‌ها نشان دهد، دشوار است. در عوض، آزمون‌هایی که در حال حاضر برای ارزیابی کارکرد کبد در دسترسند غلظت سرمی ترکیباتی را که کبد تولید، متابولیزه و یا دفع می‌کند اندازه‌گیری می‌کنند و این اندازه‌گیری به صورت غیرمستقیم و استاتیک است. کبد ظرفیت ذخیره‌ای زیادی دارد و به همین دلیل تا زمانی که کار کبد به شدت مختلی نشده است ممکن است نتایج آزمون‌های «کار» کبد نسبتاً طبیعی باقی بمانند.

در جدول 1-41 رایج‌ترین و مفیدترین آزمون‌های کارکرد کبد ارائه شده است. میزان آلبومین سرم و زمان پروترومبین (PT)، هر دو ظرفیت کبد برای ساخت پروتئین را نشان می‌دهند. زمان پروترومبین به فاکتورهای انعقادی V, II، VII و X بستگی دارد و به سرعت پس از تغییر کار کبد تغییر می‌کند (زیرا نیمه عمر فاکتورهای II و VII کوتاه و در حدود ۶ ساعت است). این آزمون را می‌توان مکرراً و به صورت هر روزه به عنوان شاخص عملکرد کبد به کار برد. با این حال، قبل از استفاده PT برای سنجش کار کبد باید کمبود هم‌زمان ویتامین K رد شود و یا در صورت وجود، درمان گردد. (بدلیل وابستگی سطح سرمی عوامل IX، VII، II و X به ویتامین K) برعکس، نیمه عمر آلبومین در سرم ۱۴ تا ۲۰ روز است و سطوح پلاسمایی آن فقط در موارد اختلال طول کشیدهٔ کار کبد یا نارسایی حاد کبد افت می‌کنند.

در صورت وجود هیپوآلبومینمی شدید، به خصوص اگر PT نسبتاً در حد طبیعی باشد باید سوء تغذیه و دفع کلیوی یا گوارشی را مد نظر قرار داد. گلوبولین‌های سرمی ممکن است در بعضی بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی از قبیل هپاتیت C و سیروز افزایش یابد، افزایش گاما گلوبولین‌های منفرد، ممکن است نشانهٔ فرآیندهای اختصاصی از قبیل هپاتیت خود ایمنی (ایمونوگلوبولین G[TgG] باشد.

آمونیاک سرم ممکن است در بیماری کبدی بالا رود. اگرچه آمونیاک شاخص خوبی برای عملکرد کبد نیست، معمولاً در تشخیص انسفالوپاتی پورتوسیستمیک استفاده می‌شود.

آزمون‌های کمیتی کارکرد کبد، که شامل پاکسازی (کلیرانس) ایندوسیانین سبز، ظرفیت دفع گالاکتوز، آزمون تنفسی آمینوپیرین، کلیرانس آنتی‌پیرین، منواتیل گلیسین – گزیلیدید (monoethylglycine-xylidide)، و کلیرانس کافئین می‌باشند، ممکن است برای تعیین پیش‌آگهی، ارزشمندتر از آزمون‌های بیوشیمیایی قدیمی‌تر باشند. اما استفادهٔ بالینی از آنها هنوز متداول نشده است و عمدتاً محدود به مراکز پژوهشی هستند.

آزمون‌های غربالگری برای تشخیص بیماری کبد و مجاری صفراوی

آزمون‌های غربالگری برای تشخیص بیماری کبد و مجاری صفراوی (2-41) را می‌توان به دو دسته تقسیم کرد: (۱) آزمون‌های انسداد صفراوی و کلستاز؛ و (۲) آزمون‌های ارزیابی صدمه سلول کبدی که مبتنی بر مکانیسم‌های مسئول نتیجه غیرطبیعی آزمون هستند. با این حال، هیچ یک از این آزمون‌ها برای گروه خودشان اختصاصی نیستند و اغلب الگوی کلی و شدت نسبی ناهنجاری‌ها در این دو گروه از آزمون‌ها، راهنمای تشخیص نوع بیماری کبدی موجود است.

بیلی‌روبین در سرم به دو شکل وجود دارد: غیر کونژوگه (غیر مستقیم) و کونژوگه (مستقیم). در حالت طبیعی، سطح بیلی‌روبین سرم کمتر از mg/dl 1 است و بیلی‌روبین کونژوگه، تا ۳۰٪ کل بیلی‌روبین را تشکیل می‌دهد. غلظت بیلی‌روبین سرم بازتاب تعادل بین تولید بیلی‌روبین و کنژوگاسیون و دفع آن توسط کبد به درون صفرا است. در تشخیص افتراقی هیپربیلی‌روبینمی (فصل ۴۲) باید فهرست گسترده‌ای از اختلالاتی را منظور کرد که در آنها تولید بیلی‌روبین (اختلالات خونی) که عمدتاً در آنها بیلی‌روبین غیر کونژوگه بالاست. متابولیسم کبدی (ناهنجاری‌های مادرزادی کونژوگاسیون بیلی‌روبین، بیماری کبد) یا دفع بیلی‌روبین (ناهنجاری‌های مادرزادی دفع بیلی‌روبین یا انسداد صفراوی که عمدتا هیپربیلی‌روبینمی کونژوگه وجود دارد) تغییر کرده است. بنابراین، بالا بودن بیلی‌روبین سرم برای هیچ یک از علل بیماری‌های کبدی اختصاصی نیست. با این حال، افزایش غلظت بیلی‌روبین سرم، به خصوص همراه با افزایش قابل ملاحظه سایر آزمون‌های انسداد صفراوی، به معنی آن است که باید به سرعت احتمال وجود ناهنجاری‌های قابل درمان صفراوی بررسی شود. توجه به این نکته مهم است که ممکن است سطوح بیلی‌روبین سرم بلافاصله پس از رفع انسداد صفراوی یا بهبود بیماری کبدی به حد طبیعی بازنگردد، زیرا بخشی از بیلی‌روبین با آلبومین پیوند کووالانسی برقرار می‌کند و فقط پس از کاتابولیسم آلبومین از جریان گردش خون حذف می‌شود.

فعالیت فسفاتاز قلیایی سرم (آلکالن فسفاتاز) بازتاب فعالیت گروهی از ایزوآنزیم‌ها است که از کبد، استخوان، روده و جفت منشا می‌گیرند. میزان سرمی این آنزیم‌ها در انواعی از اختلالات نظیر کلستاز، انسداد نسبی یا کامل مجرای صفراوی، بازسازی استخوان، حاملگی و نیز بیماری‌های نئوپلاستیک، ارتشاحی و گرانولوماتوی کبد بالا می‌رود. افزایش فستاتاز قلیایی به تنهایی، ممکن است تنها نشانه انسداد نسبی مجرای مشترک صفراوی، انسداد مجرا در یک سگمان یا لوب منفرد کبد یا بیماری نئوپلاستیک یا گرانولوماتوی کبد باشد. در کلستاز، فسفاتاز قلیایی سرم به دلیل احتباس اسیدهای صفراوی در کبد بالا می‌رود، زیرا تجمع اسیدهای صفراوی در کبد موجب حل شدن فسفاتاز قلیایی غشای پلاسمایی سلول‌های کبدی و نیز تحریک سنتز آن می‌شود. ۵- نوکلئوتیداز و گاماگلوتامیل ترانس پپتیداز که آنزیم‌های دیگر غشای پلاسمایی سلول‌های کبدی هستند، به همین ترتیب در جریان انسداد مجرای صفراوی یا کلستاز وارد جریان خون می‌شوند و نشان می‌دهند که افزایش سطح فسفاتاز قلیایی ناشی از بیماری کبدی – صفراوی است. افزایش الکالن فسفاتاز سرم به تنهایی و همراه با طبیعی بودن میزان آنزیم‌های ۵ – نوکلئوتیداز و گاماگلوتامیل ترانس‌پپتیداز، حاکی از یک علت غیر کبدی است. در این موارد، ممکن است جداسازی ایزوآنزیم‌های آلکالن فسفاتاز توسط الکتروفورز در اثبات منشاء غیرکبدی این آنزیم مفید باشد.

آمینوترانسفرازهای آسپارتات (SGOT و AST) و آلانین (SGPT و ALT) آنزیم‌های مسئول انتقال آمین داخل سلولی هستند که به میزان زیاد در سلول‌های کبدی وجود دارند. این آنزیم‌ها پس از صدمه یا مرگ سلول‌های کبدی به داخل گردش خون رها می‌شوند. بطور کلی، آمینوترانسفرازهای سرم آزمون‌های حساس (ولی غیراختصاصی) آسیب کبد هستند و میزان فعالیت آمینوترانسفرازهای سرم نمایانگر شدت نکروز کبد است، اما در این زمینه استثناهای مهمی نیز وجود دارند. برای مثال، هر دو آنزیم به پیریدوکسال ۵- فسفات به عنوان کوفاکتور نیاز دارند و پائین بودن نسبی میزان آمینوترانسفراز سرم در بیماران دچار هپاتیت الکلی شدید (اغلب کمتر از ۳۰۰ واحد در لیتر) ممکن است نشان دهندهٔ کمبود این کوفاکتور باشد. ALT عمدتاً در سلول‌های کبدی یافت می‌شود و افزایش آن برای بیماری کبدی، اختصاصی‌تر از AST است. در اکثر اختلالات سلول‌های کبد، ALT بیشتر یا هم‌سطح AST است. یک استثناء در این مورد، بیماری الکلی کبد است که در آن نسبت AST/ALT بیشتر از ۳، قویاً حاکی از نقش زمینه‌ای الکل در ایجاد بیماری است. در بیماری الکلی کبد پایین‌تر بودن سطح ALT به دلیل کمبود پیریدوکسال ۵- فسفات است. هر چند میزان آمینوترانسفراز در طیف وسیعی از بیماری‌های کبدی افزایش می‌یابد، اما مقادیر بالا (بیش از ۱۵ برابر حد فوقانی میزان طبیعی) به ندرت در افراد دچار انسداد حاد مجرای صفراوی یا ایسکمی کبدی دیده می‌شود و عموماً حاکی از نکروز حاد سلول‌های کبدی بر اثر علل ویروسی یا سمی (مانند مسمومیت با استفامینوفن) و با شیوع کمتر، انسداد حاد مجاری صفراوی و یا ایسکمی کبدی (شوک کبدی) است. بیمارانی که با افزایش مجزا و بدون علامت آسپارتات آمینوترانسفراز و آلانین آمینوترانسفراز مراجعه می‌کنند ممکن است دچار کبد چرب غیرالکلی (ناشی از چاقی، مقاومت به انسولین و دیابت، یا هیپرلیپیدمی) یا بیماری کبدی ناشی از الکل یا بیماری سلول کبدی نظیر هموکروماتوز یا هپاتیت مزمن ویروسی باشند و باید از نظر بیماری‌های قابل درمان بررسی شوند. برخی از بیماران ممکن است به بیوپسی کبد نیاز داشته باشند.

هر یک از آزمون‌های کارکرد کبد به تنهایی نشان دهندهٔ ماهیت بیماری زمینه‌ای کبد نیستند. با این حال طرح کلی و شدت نسبی ناهنجاری‌ها در نتایج هر یک از این آزمون‌ها اغلب اطلاعات مهمی را در مورد ماهیت بیماری کبد (اختلال در سلول‌های کبدی یا کلستازی بودن) ارائه می‌کنند. در جدول 1-41 شایع‌ترین الگوهای تغییرات غیرطبیعی آزمون‌های کبدی و ارزیابی تشخیصی نشان داده شده است. افزایشی منفرد بیلی‌روبین غیرمستقیم و بندرت بیلی‌روبین تام به بیش از mg/dL ۵، در همولیز یا سندرم ژیلبرت رخ می‌دهد. انسداد مجرای صفراوی به ندرت موجب افزایش AST و ALT به بیش از U/L ۵۰۰ یا بالارفتن آلکالن فسفاتاز به بیش از ۴ تا ۵ برابر حد طبیعی می‌شود. هپاتیت ایسکمیک اغلب موجب بالا رفتن ALT و AST به سطوح بیش از g/dL ۱۰۰۰ می‌شود که پس از جبران مایعات به سرعت برطرف شده و سایر علل نکروز حاد سلول کبدی را رد می‌کند.

تغییرات آزمون‌های متداول کارکرد کبدی در افراد مبتلا به سیروز، به صورت افزایش مختصر آنزیم‌ها (ALT و AST) و افزایش بیلی‌روبین (عمدتاً نوع کنژوگه) و آلکالن‌فسفاتاز، همراه با ترومبوسیتوپنی و افزایش زمان پروترومبین است. علل اختصاصی سیروز روی الگوی تغییرات آزمون‌های کارکرد کبدی اثر می‌گذارند (رجوع کنید به فصل ۴۵).

بیوپسی کبد

بیوپسی کبد و بررسی بافت کبد اغلب در تشخیص افتراقی و درمان بیماری‌های پارانشیمی موضعی یا منتشر (نظیر سیروز، هپاتیت، هموکروماتوز، تومورها) یا بزرگی کبد ارزش زیادی دارد. بیوپسی کبد را می‌توان از طریق پوست (perculaneous) یا از طریق ورید ژوگولار (transjugular) انجام داد. هر نمونهٔ بیوپسی معادل ۱ به ۵۰۰۰۰ از کل بافت کبدی است و تنوع‌پذیری در نمونه بافتی گزارش شده است. هر چند بیوپسی کبد عموماً بی خطر است، اما عوارض وخیمی هم‌چون خون‌ریزی (۱ به ۱۰۰۰) و مرگ (۱ به ۱۰۰۰۰) ممکن است رخ دهند. ممنوعیت‌های مطلقی عبارتند از: عدم همکاری بیمار، زمان پروترومبین بیش از ۳ تا ۵ ثانیه، پلاکت زیر mm3 ۵۰۰۰۰، مصرف داروی ضد التهاب غیراستروئیدی در ۷ تا ۱۰ روز گذشته، و شک به کیست‌های اکینوکوکی در کبد. به تازگی، مطالعه بر روی شاخص‌های سرمی غیر تهاجمی و اولتراسوند و الاستوگرافی با تشدید مغناطیسی به عنوان جایگزین‌های بیوپسی کبد در ارزیابی فیبروز کبدی افزایش یافته است.