خون‌ریزی ناشی از نقائص کیفی پلاکت

آسپیرین و علل اکتسابی اختلال کار پلاکت

توانایی پلاکت‌ها برای چسبیدن به عروق آسیب دیده و به کارگیری پلاکت‌های اضافی در لخته به خصوص در هنگام جراحی برای هموستاز اولیه اهمیت حیاتی دارد. یک سؤال اساسی در زمینهٔ غربالگری پیش از عمل جراحی این است که آیا بیمار داروهایی نظیر آسپیرین که در کار پلاکت تداخل می‌کنند مصرف می‌کند یا خیر. آسپیرین به صورت برگشت‌ناپذیری سبب مهار متابولیسم طبیعی اسید آراشیدونیک می‌شود. تمامی پلاکت‌هایی که در معرض آسپیرین قرار می‌گیرند به طور برگشت‌ناپذیری تحت تاثیر قرار می‌گیرند و حتی پس از قطع آسپیرین نیز به اسید آراشیدونیک پاسخ نمی‌دهند. الگوی مشخص تجمع پلاکت بر اثر آسپیرین در جدول ۵-۵۳ نشان داده شده است. از سوی دیگر، سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (نظیر ایندومتاسین) به نحو برگشت‌پذیری سیکلواکسیژناز را مهار می‌کنند و در نتیجه کار پلاکت‌ها ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از قطع دارو به حد طبیعی باز می‌گردد. خون‌ریزی پس از اکثر اعمال جراحی که ناشی از آسپیرین یا داروهای غیراستروئیدی است معمولاً خفیف بوده و در این موارد ممکن است قطع آسپیرین ضروری نباشد، به خصوص از این جهت که اختلال کار پلاکت‌ها در بیماران در معرض خطر سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد امری مطلوب است، با این حال وقتی خون‌ریزی ناشی از آسپیرین نیاز به درمان داشته باشد انفوزیون دسموپرسین (DDAVP) در کاهش زمان سیلان مؤثر واقع می‌شود؛ گاهی تزریق پلاکت‌ها درمان مناسبی برای این عارضه محسوب می‌شود. در اکثر موارد یک بار تزریق 4 تا 6 واحد پلاکت‌های دهنده تصادفی موجب برقراری مجدد هموستاز اولیه می‌شود (تعداد پلاکت‌های گردش خون را بیش از ۱۰٪ بالا می‌برد). برای درمان اختلال کار پلاکت‌ها و خون‌ریزی ناشی از داروها (جدول ۶-۵۳) نیز در صورت لزوم از قطع دارو و تزریق پلاکت استفاده می‌شود.

اثر آسپیرین تقریباً محدود به 1-COX است، اما گرایش نسبی NSAID های دیگر به 1-COX و 2-COX متغیر و گوناگون است. 2-COX آنزیمی القاپذیر است که در سلول‌های اندوتلیومی (در پلاکت‌ها نه) و در پاسخ به سیتوکین‌های التهابی ساخته می‌شود. مهار 2-COX منجر به کاهش پروستاگلاندین I₂ (پروستاسیکلین یا PGI₂) می‌شود که این ملکول خود با مهار تجمع پلاکتی/ اثرات ضد ترومبوز دارد. اثر نهایی NSAID های غیر انتخابی روی تعادل عوامل انعقادی/ و یا ضدانعقادی بیشتر در جهت خون‌ریزی است زیرا مهار 1-COX توسط NSAID ها مانع از تولید ترومبوکسان و TXA₂) A₂) در پلاکت‌ها می‌شود. در مقابل، افزایش خطر قلبی-عروقی که با مهارکننده‌های انتخابی‌تر 2-COX دیده می‌شود مربوط به مهار تولید و PGI₂ از سلول‌های اندوتلیومی (که تحت تأثیر 2-COX بود) همراه با عملکرد سالم پلاکتی (انسداد 2-COX موجب مهار TXA₂ نمی‌شود) می‌باشد. یافته‌های اخیر نیز نشان می‌دهند چنانچه NSAID ها پیش از آسپیرین تجویز شوند برای گرفتن جایگاه‌های اتصالی 1-COX رقابت خواهند کرد و اثر ضد پلاکتی آسپیرین را کاهش می‌دهند، این هم عامل احتمالی دیگری در تأثیر نهایی مصرف NSAID و آسپرین روی انعقاد است.

اختلال اورمیک کار پلاکت (uremic platelet dysfunction) بر اثر پروتئین‌هایی ایجاد می‌شود که در نارسایی کلیه تجمع می‌یابند، مهم‌ترین آنها، اسید گواندینوسیوکسینیک (GSA) است که باعث تولید مقادیر زیاد اکسید نیتریک (NO) توسط سلول‌های اندوتلیومی عروق می‌شود. در واقع NO، سبب مهار عملکرد پلاکت‌ها می‌شود. کنترل نارسایی کلیه و دیالیز و حفظ هماتوکریت معمولاً برای حفظ کار پلاکت کفایت می‌کند. با این حال خون‌ریزی اورمیک به خصوص در نارسایی حاد کلیه یک مشکل شایع بیماران بستری است. درمان کوتاه مدت اختلال اورمیک کار پلاکت شامل تجویز دسموپرسین (DDAVP) و کرایوپرسیپیتات است؛ مشخص شده است دسموپرسین زمان سیلان را به میزان قابل ملاحظه‌ای کوتاه می‌کند. استروژن‌های کونژوگه در درمان طولانی مدت تا حدی مؤثرند. تزریق پلاکت ممکن است در بیماران دچار خون‌ریزی‌های تهدیدکنندهٔ حیات و نارسایی کلیه مفید باشد اما اثر این درمان کوتاه مدت است زیرا پلاکت‌های تزریق شده به سرعت دچار نقص اورامیک می‌شوند.