بیماری سلول داسی شکل چیست؟ علائم بالینی و شیوه تشخیص و درمان آن

هموگلوبینوپاتی‌ها

هموگلوبینوپاتی‌ها جهش‌هایی هستند که منجر به تولید هموگلوبین غیرطبیعی از لحاظ کیفی و یا کمی می‌شوند. شایع‌ترین این موارد سندرم‌های داسی شکل و تالاسمی هستند که همچون کمبود G6PD در مناطقی که مالاریا به‌صورت آندمیک وجود دارد پدید آمده‌اند.

بیماری سلول داسی شکل (SCD)

بیماری سلول داسی شکل شایع‌ترین سندرم داسی شکل است و براثر نوعی جهش نقطه‌ای ایجاد می‌شود که سبب جایگزینی اسید گلوتامیک به‌جای والین در ششمین اسیدآمینه ژن گلوبین زنجیره بتا شود. این جهش به‌صورت مستقل در جوامع مختلفی در آفریقا، هند، مدیترانه و خاورمیانه مشاهده شده است. جایگزینی یک اسیدآمینه آب‌گریز به‌جای یک اسیدآمینه آب‌دوست سبب می‌شود هموگلوبین داسی (HbS) در حالت بدون اکسیژن، قابلیت انحلال کمتری داشته باشد و استعداد آن برای پلی مریزاسیون و رسوب افزایش یابد. میزان رسوب هموگلوبین داسی شکل کاملاً تابع غلظت داخل سلولی هموگلوبین بدون اکسیژن است. بنابراین داسی شدن در شرایطی افزایش می‌یابد که غلظت مزبور براثر تغییراتی در وضعیت آب‌سلولی (دزئیدراتاسیون) یا تغییرات منحنی انفکاک اکسیژن – هموگلوبین (هیپوکسی، اسیدوز، ارتفاعات بالا) زیاد شود.

تظاهرات حاد بیماری سلول داسی شکل

اکثر عوارض حاد سلول داسی شکل مربوط به انسداد عروق هستند (جدول 8-49). بحرانهای دردناک براثر درد ایسکمیک در اعضا و بافت‌هایی که عروق ریز آنها مسدود شده است ایجاد می‌شوند، این بحرانها در هر نقطه از بدن ممکن است ایجاد شوند. اما در انتهاها، قفسه‌سینه، شکم و پشت شیوع بیشتری دارند. معمولاً عفونت، کم آبی، تغییرات سریع دما و حاملگی زمینه‌ساز بروز این بحرانها هستند. با این حال در بیماران اغلب عامل زمینه‌ساز آشکاری برای بحران دردناک یافت نمی‌شود. انسداد عروق گردش خون ریوی، عارضه خطرناک بیماری سلول داسی شکل محسوب می‌شود و ممکن است منجر به سندرم قفسه‌سینه حاد شود. خصوصیات این سندرم شامل درد قفسه‌سینه، هیپوکسمی و ارتشاح‌های ریوی می‌باشند. نقش عفونت، انفارکتوس و ترومبوز در عروق ریوی، در بروز سندرم قفسه‌سینه حاد کاملاً روشن و واضح است، اما همه بیماران باید برای درمان پنومونی فرضی آنتی‌بیوتیک دریافت کنند. ار آنجا که هیپوکسمی، زمینه داسی شدن بیشتر را فراهم می‌کند و اختلال ریوی را شدت می‌بخشد، سندرم قفسه‌سینه حاد تهدیدکننده حیات است و اندیکاسیونی برای تعویض خون اضطراری محسوب می‌شود.

حوادث عصبی عارضه اصلی مرگ و میر بیماری سلول داسی شکل هستند. انسدادهای حاد عروق بزرگ در کودکان بروز می‌کنند و میزان عود در بیماران درمان نشده 70% است؛ این سکته‌های مغزی اندیکاسیونی برای تعویض خون طولانی مدت هستند و مشخص شده است که این اقدام میزان انسدادهای مکرر را کاهش می‌دهد. به دلایلی که به‌خوبی روشن نشده است، در بالغین، انسداد عروق بزرگ به‌ندرت روی می‌دهد.

بزرگسالان ممکن است براثر پارگی اتساع آنوریسمی عروق جدیدی که در پاسخ به انسداد مکرر عروق ریز مغز تشکیل می‌شوند، دچار سکته‌های مغزی خونریزی‌دهنده شوند.

هر عارضه عفونی یا سمی که به‌طور موقت فعالیت مغز استخوان را سرکوب کند می‌تواند بحران آپلاستیک (aplastic crisis) ایجاد کند. کوتاه شدن طول عمر گویچه‌های قرمز در افراد دچار بیماری سلول داسی شکل، این بیماران را عمیقاً به فعالیت شدید و مداوم مغز استخوان متکی می‌کند و دوره‌های کوتاه کاهش تولید رتیکولوسیت می‌تواند سبب کاهش شدید هموگلوبین و هماتوکریت شود. عفونت‌های همراه با پاروویروس B19 که مستقیماً پیش‌سازهای اریتروئید را آلوده می‌کند، در این زمینه اثر چشمگیرتری دارند. مراقبت حمایتی تنها درمان مورد نیاز این بیماران است. با این حال، برخی بیماران ممکن است دچار نکروز مغز استخوان همراه با نمای لکواریتروبلاستیک شوند؛ ارسال آموبولی از مغز استخوان به ریه‌ها ممکن است موجب بغرنج‌تر شدن این وضعیت شود.

برخی بسترهای عروقی استعداد ویژه‌ای برای عوارض بیماری سلول داسی شکل دارند. مدولای کلیه نسبت به آسیب ناشی از انسداد عروق vaso-occlusion آسیب‌پذیری بالایی دارد زیرا توان بالا و فشار پایین اکسیژن، غلظت هموگلوبین داسی بدون اکسیژن را به میزان زیادی افزایش می‌دهد. تمامی افراد مبتلا به بیماری سلول داسی شکل دچار نقائصی در قدرت تغلیظ ادرار می‌شوند و تا دوران بزرگسالی تمامی این دچار ایزواستنوری (isosthenurea) می‌شوند. حملات حاد هماچوری ناشی از نکروز پاپلاری شایع است.

حملات مکرر داسی شدن همواره در طحال بروز می‌کند. تا سن بزرگسالی در تمامی بیماران براثر انفارکتوس‌های مکرر عروق ریز، طحال از لحاظ کارکردی از بین می‌رود. این امر یکی از عواملی است که افراد دچار بیماری سلول داسی شکل را مستعد ابتلاء به عفونت‌های ناشی از ارگانیسم‌های کپسول‌دار می‌کند. عفونت حاد همچنان علت مهم مرگ در افراد دچار بیماری سلول داسی شکل است. به دلایل ناشناخته، این افراد استعداد ویژه‌ای برای ابتلا به استئومیلیت دارند و در استئومیلیت این بیماران میزان بروز سالمونلا به عنوان عامل مسبب عفونت به طرزی غیرعادی بالا است.

تظاهرات مزمن

بیماری سلول داسی شکل همواره بیماری دوران کودکی بوده است. با افزایش طول عمر بیماران تعداد بیشتری از آنها تا سنین بزرگسالی زنده مانده‌اند و با مطالعه این افراد روشن شده است که آسیب ناشی از انسداد عروقی تقریباً تمامی اعضای انتهایی بدن را درگیر می‌کند (جدول 8-49). نارسایی کلیه و ریه علل عمده مرگ در بیماران بزرگسال هستند. سایر عوارض طولانی مدت شامل زخم‌های پوستی مزمن، رتینوپاتی و اختلال عملکرد کبد می‌باشند. علاوه بر این اکثر بیماران به دلیل سنگ‌های پیگمانته نیاز به کله‌سیستکتومی پیدا می‌کنند.

درمان

درمان بیماری سلول داسی شکل همچنان تا حدود زیادی حمایتی است. بحرانهای دردناک با تجویز مایع، اکسیژن تکمیلی و داروهای ضددرد، درمان می‌شوند. در صورت وجود هرگونه نشانه‌ای از عفونت باید آنتی‌بیوتیک تجویز شود. در بیماران دچار کم‌خونی علامت‌دار باید تزریق خون انجام شود. تعویض خون در بیمارانی ضرورت دارد که دچار سندرم قفسه سینه، سکته مغزی، نکروز مغز استخوان و پریاپیسم شده‌اند. درد مقاوم به درمان و پاسخ آهسته به سایر اقدامات حمایتی جزو اندیکاسیون‌های دیگر انتقال خون هستند که در مورد آنها اختلاف نظر وجود دارد. هدف از تعویض خون، رساندن HbS به حد 40-30% است. همچنان که قبلاً اشاره شد، در بیمارانی که دچار سکته مغزی براثر ترومبوز عروق بزرگ شده‌اند باید مرتباً تعویض خون انجام گیرد.

درمان با هیدروکسی اوره که در افراد دچار بیماری سلول داسی شکل غلظت HbF را افزایش می‌دهد سبب کاهش میزان بروز بحرانهای انسداد عروق می‌شود. کارایی هیدروکسی اوره در یک مطالعه تصادفی شده و مطالعات پیگیری نمایش داده شده و بهبود بقا را برای بیماران درمان شده با هیدروکسی اوره آشکار ساخته است. این اثر هیدروکسی اوره مربوط به تشکیل تترامرهایی از هموگلوبین است که حاوی یک زنجیره B^s و یک زنجیره گاما هستند (^sγβ₂α) و دچار پلی مریزاسیون نمی‌شوند. مطالعات حاکی از آن است که پاسخ درمانی فوق همچنین مربوط به کاهش تعداد لکوسیت‌ها و تغییر خواص چسبندگی آندوتلیال است.

سایر سندرم‌های داسی شکل

هموگلبین C

HbC براثر جایگزینی اسید گلوتامیک به‌جای لیزین در ششمین مکان زنجیره گلوبین بتا ایجاد می‌شود. HbC هوموزیگوت، علایم داسی خفیفی ایجاد می‌کند و غالب موارد از نظر بالینی تقریباً بدون علامت هستند هموگلوبین S-C (HbSc) ترکیبی هتروزیگوت از HbS و HbC است. بیماران هتروزیگوتِ HbSC، علایم بالینی پیدا می‌کنند، هرچند تظاهرات بالینی در آنها خفیف‌تر از بیماران هوموزیگوت دارای HbSS است. در این بیماران هماتوکریت در حد بالاتری است و افزایش چسبندگی خون موجب افزایش شدت رتینوپاتی می‌شود. در این بیماران انفارکتوس طحال دیده نمی‌شود و برخلاف بیماران دارای HbSS معمولاً بزرگی طحال وجود دارد. در نتیجه، گاهی حملاتی از اسپلنومگالی حاد همراه با کاهش شدید هموگلوبین و هماتوکریت (بحران احتباس طحالی) دیده می‌شود؛ اگرچه این حملات در کودکان دچار HbSS نیز دیده می‌شوند، در بزرگسالان دارای HbS هوموزیگوت، آسپلنی (فقدان طحال) عملکردی مانع از بروز عارضه می‌شود.

بتا تالاسمی داسی شکل

بیمارانی که از لحاظ HbS و بتا تالاسمی هتروزیگوت هستند بسته به میزان تولید گلوبین بتا دچار طیفی از بیماری می‌شوند. ⁺β- تالاسمی داسی، بیماری خفیف‌تری از HbSS است که احتمالاً دلیل آن کاهش غلظت داخل سلولی HbS است. بیمارانβ^{0 _} تالاسمی داسی، (بحث بعدی را ببینید) هیچ زنجیرهٔ β طبیعی تولید نمی‌کنند و فتوتیپی مشابه بیماران HbSS دارند.