بیماری دیسک مهره‌های کمری: علایم و نشانه‌ها – معاینه – شیوه‌های تشخیص و درمان

بیماری دیسک لومبار – Lumbar disc disease) یک علت شایع درد مزمن یا راجعه کمر و اندام تحتانی است. بیماری دیسک بیشتر بین مهره‌های L4–L5 یا L5-S1 روی می‌دهد و اضافه وزن احتمال بروز آن را افزایش می‌دهد.

فتق دیسک در سن کمتر از 20 سال ناشایع و در افراد مسن نادر است. عوامل ژنتیکی در بروز بیماری دیسک در برخی افراد نقش دارد. گاهی فتق دیسک بدون علامت است. در بررسی با CT یا MRI تا یک سوم بزرگسالان دارای فتق دیسک هستند.

فتق دیسک بیشتر در قسمت خلفی جانبی روی می‌دهد و موجب بروز کمردرد می‌شود. گاهی فشار بر روی ریشه‌های عصبی موجب درد رادیکولار در اندام تحتانی نیز می‌گردد.

معمولا درد رادیکولار اندام تحتانی یک طرفه است ولی گاه فتق مرکزی بزرگ موجب درگیری دو طرفه می‌شود.

معمولاً شدت درد رادیکولار به اندازه یا بیش از شدت کمردرد است.

نکته: درصورتی که شدت درد در اندام تحتانی کمتر از کمردرد باشد، باید سایر علل کمردرد را در نظر داشت.

در مبتلایان به کمردرد وجود درد در اندام تحتانی همیشه نشان دهنده درد رادیکولار نیست، بلکه گاهی بیماری مهره‌های لومبار تحتانی بدون ایجاد رادیکولوپاتی موجب درد اندام تحتانی می‌شوند که به آن درد ارجاعی – Referred pain) یا درد Sclerotomal می‌گویند.

درد ارجاعی بدون تغییر حسی، حرکتی یا رفلکسی است و تست SLR در این بیماران منفی است. معمولاً درد ارجاعی در اندام تحتانی با منشأ بیماری مهره‌های لومبار تحتانی در ناحیه باسن و پشت‌ران حس می‌شود و انتشار آن به ناحیه Calf و پا نادر است.

درد ناشی از فتق دیسک با عطسه، سرفه، زور زدن – هنگام بلند کردن اشیای سنگین یا دفع مدفوع)، فعالیت یا نشستن – به ویژه نشستن همراه با اکستانسیون زانو) بدتر می‌شود، در حالی که درد ناشی از تنگی کانال نخاعی با نشستن بهتر می‌شود.

درمعاینه بیمار یافته‌های زیر دیده می‌شود:

– اسپاسم عضلات پارااسپینال

– مثبت بودن تست SLR – تست Lasegue)

– الگوی درماتومال بی حسی

– کاهش یا فقدان رفلکس‌های تاندونی

– یافته‌های حرکتی

– وضعیت غیر طبیعی – abnormal posture) مانند اسکولیوز و کاهش لوردوز کمر

– محدودیت حرکات ستون مهره‌ها به ویژه فلکسیون

در مبتلایان به بیماری ستون مهره کمری فلکسیون کمر محدودیت داشته و گاهی دردناک است ولی فلکسیون هیپ طبیعی است.

محدودیت در هیپراکستانسیون ستون مهره‌ها در موارد زیر یافت می‌شود:

– فشار روی ریشه‌های عصبی

– پاتولوژی مفصل فاست

– بیماری استخوانی ستون مهره

جهت انجام تست Sraight leg raising بیمار به پشت می‌خوابد و اندام تحتانی در وضعیت اکستانسیون از مفصل هیپ خم شده، به صورت پاسیو بالا آورده می‌شود. در حالت طبیعی تا 80 درجه فلکسیون درد ایجاد نمی‌شود ولی در مبتلایان به فتق دیسک در صورتی که ریشه‌های L5 یا S1 تحت فشار باشند، بیمار با فلکسیون به میزان کمی دچار درد می‌شود.

تست هنگامی مثبت در نظر گرفته می‌شود که با این مانور همان دردی ایجاد شود که بیمار از آن شاکی است.

با انجام فلکسیون مچ پا در هنگام تست SLR بیمار با میزان کمتری فلکسیون در مفصل هیپ دچار درد می‌شود.

بروز درد هنگام اکستانسیون زانو در وضعیت نشسته در کنار تخت تایید کننده نشانه SLR است.

گاهی نشانه SLR به دلیل تحت فشار بودن عصب سیاتیک یافت می‌شود، بنابراین وجود آن همیشه نشان دهنده فشار بر روی ریشه‌های عصبی نیست.

نشانه SLR متقاطع – Crossed SLR sign) به صورت بروز درد در یک اندام تحتانی هنگام بالا بردن اندام تحتانی دیگر است. در این موارد ریشه عصبی در همان سمت درد درگیر است.

جهت تشخیص فتق دیسک نشانه SLR متقاطع حساسیت کمتری نسبت به نشانه SLR دارد ولی اختصاصی‌تر و پاتوگنومونیک است.

نشانه SLR معکوس – reverse SLR sign) به صورت بروز درد هنگام اکستانسیون مفصل هیپ و ناشی از تحت فشار بودن ریشه‌های عصبی L2-L4 است.

گاهی نشانه SLR معکوس به دلیل تحت فشار بودن عصب فمورال یافت می‌شود، بنابراین وجود آن همیشه نشان دهنده فشار برروی ریشه‌های عصبی نیست.

جهت تعیین ریشه درگیر در فتق دیسک یافته‌های زیر کمک کننده است:

توزیع درد

توزیع درد در درگیری ریشه‌های عصبی مختلف به صورت زیر است:

– L₂: قدام ران

– L₃: قدام ران و زانو

– L₄: قسمت قدامی خارجی ران، زانو و مدیال calf

– L₅: باسن، قسمت خلفی خارجی ران لترال calf و پشت پا

– S₁: باسن، پشت ران، پشت calf و کف پا

نکته: در تعیین ریشه درگیر توزیع در ارزش کمتری نسبت به الگوی درماتومال اختلال حسی یا کاهش رفلکس‌های تاندونی دارد.

اختلال حسی

اختلال حسی در درگیری ریشه‌های عصبی مختلف به صورت زیر است:

– L₂: قسمت قدامی فوقانی ران

– L₃: قسمت قدامی تحتانی ران، جلوی زانو

– L₄: مدیال calf

– L₅: لترال calf و پشت پا

– S₁: لترال پا – انگشت کوچک) و کف پا

نکته: ریشه S₁ حس انگشت کوچک – Shor toe) را تامین می‌کند.

اختلال حس پشت پا و قسمت خارجی تحتانی calf همیشه ناشی از آسیب ریشه عصبی L₅ نیست و گاهی نوروپاتی peroneal یا lateral sciatic علت آن است.

تغییرات رفلکسی

تغییرات رفلکسی اندام تحتانی در فتق دیسک عبارتند از:

– کاهش رفلکس زانو در درگیری L4

– کاهش رفلکس آشیل در درگیری S1

نکته: فقدان رفلکس زانو همیشه ناشی از آسیب عصبی S4 نیست و گاهی در زمینه نوروپاتی فمورال روی می‌دهد.

اختلالات حرکتی

براساس ضعف در حرکات زیر ریشه‌های درگیر مشخص می‌شود:

– فلکسیون هیپ: L2, L3

– اکستانسیون هیپ: L3, L4

– ابدکسیون هیپ: L5

– اکستانسیون زانو: L4

– Foot dorsiflexion:L5, L4

– Toe dorsiflexion:L5

– Foot eversion:L5

– Toe dorsiflexion:S1

– Foot plantar flexion:S1

در صورت تحت فشار بودن ریشه عصبی L5 بیمار نمی‌تواند روی پاشنه پا و در صورت تحت فشار بودن ریشه عصبی S1 بیمار نمی‌تواند روی پنجه پا بایستد.

با توجه به اینکه دورسی فلکسیون انکشتان و پلانتار فلکسیون پا در حقیق حرکتی از نوع اکستانسیون هستند، می‌توان گفت ریشه S1 مسوول حرکات اکستانسیون در اندام تحتانی است.

نکته: در اندام فوقانی C7 مسوول حرکات اکستانسیون است.

نکته: در اندام فوقانی ابدکسیون بازو مربوط به ریشه C5 و در اندام تحتانی ابدکسیون هیپ مربوط به ریشه L5 است.

یافته‌های حرکتی مانند ضعف عضلانی، آتروفی عضلانی یا فاسیکولاسیون نسبت به یافته‌های حسی یا تغییر رفلکس‌های تاندونی شیوع کمتری دارند.

آتروفی فوکال عضلات همیشه ناشی از آسیب ریشه‌های عصبی نیست.

علل آتروفی فوکال عضلات عبارتند از:

– آسیب شاخ قدامی نخاع

– آسیب ریشه عصبی

– آسیب عصب محیطی

– عدم استفاده از عضله – disuse)

بهترین روش تصویربرداری در فتق دیسک MRI است ولی بهترین روش مشاهده ضایعات استخوانی lateral recess یا سوراخ بین مهره‌ای CT–myelography است.

اندیکاسیون‌های انجام MRI، CT اسکن یا میلوگرافی عبارتنداز:

– درد مقاوم

– نقص نورولوژیک پیشرونده

– اختلال اسفنکتری

نکته: بین یافته‌های تصویربرداری و علایم بیمار به ویژه درد ارتباط ساده‌ای وجود ندارد.

در مبتلایان به درد رادیکولار اندام تحتانی مثبت بودن تست SLR مطرح کننده فتق دیسک است.

اقدام بعدی مشخص کردن درماتوم درگیر براساس یافته‌های حسی و تغییرات رفلکسی است. در صورت مبهم بودن یافته‌های معاینه بالینی می‌توان از EMG و NCV جهت تعیین ریشه درگیر استفاده کرد.

سپس MRI درخواست می‌شود. مشاهده فتق دیسک منطبق بر یافته‌های بالینی تایید کننده تشخیص بالینی است.

معمولا فتق دیسک بین مهرهای L4 و L5 موجب فشار بر روی ریشه عصبی L5 می‌شود، گرچه گاهی موجب فشار روی S1 نیز می‌گردد.

فتق دیسک بین مهره‌های L5 و S1 موجب فشار برروی ریشه عصبی S1 می‌شود.

توجه داشته باشید که ریشه عصبی L4 از بین مهره L4 و L5 خارج می‌شود، ولی در فتق دیسک بین مهره L4 و L5 معمولا ریشه L5 و گاهی S1 تحت فشار قرار می‌گیرد.

از بین مهره L5 و S1 نیز ریشه عصبی L5 خارج می‌شود ولی در فتق دیسک بین مهره‌های L5 و S1 معمولاریشه S1 تحت فشار قرار می‌گیرد.