اختلال اضطراب منتشر چیست؟ چه علائمی دارد و چطور درمان می‌شود؟
تظاهرات بالینی بیماران دچار اختلال اضطراب منتشر (GAD) دارای نگرانی پایدار، بیش از حد و ایا غیرواقعی همراه با انقباضات عضلانی، اختلال در تمرکز، تحریک اتونوم، احساس قرارگیری در لبه یاعدم راحتی و بی‌خوابی هستند.
شروع علائم معمولا قبل از ۲۰ سالگی بوده و سابقه‌ای از ترس‌های کودکی و اجتناب از اجتماع ممکن است وجود داشته باشد. شیوع GAD در تمام عمر ۶-۵ درصد است؛ خطر بروز آن در بستگان درجه اول بیماران بالاتر است. جالب آن است که مطالعات‌فامیلی نشان می‌دهد که GAD و اختلال پانیک به طور مستقل از هم به ارث می‌رسند. بیش از ۸۰ درصد بیماران مبتلا به GAD دچار افسردگی ماژور، دیس تایمی یا فوبیای اجتماعی نیز هستند.
سوءمصرف هم زمان مواد، به ویژه سوءمصرف الکل وایاسوءمصرف دارو‌های آرام بخش اخواب‌آور در این بیماران شایع می‌باشد. بیماران مبتلا به GAD در مورد مسائل کم اهمیت بیش از حد نگران می‌شوند که اثرات آشفته‌کننده‌ای روی زندگیشان دارد؛ در این بیماران برخلاف اختلال پانیک، شکایت از کوتاهی نفس، تپش قلب و تاکیکاردی نسبتا نادر است.
اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
همه عوامل ایجادکننده اضطراب بر روی گیرنده گاما آمینوبوتیریک اسید (GABA)/کمپلکس کانال یونی کلرید عمل کرده و لذا نشانگر آن است که این سیستم نوروترانسمیتر در پاتوژنز اضطراب و حملات پانیک نقش دارد. به نظر می‌رسد بنزودیازپین‌ها به دو محل مختلف گیرنده GABA متصل می‌شوند: نوع ا که توزیع نوروآناتومیک گسترده‌ای داشته ونوع II که در هیپوکامپ، استریاتوم و نئوکورتکس تمرکز یافته است. اثرات ضداضطرابی بنزودیازپین‌های مختلف تحت تأثیر اتصال نسبی آنها به زیر واحد‌های آلفا۲ و ۳ گیرنده GABA بوده و اثر آرام بخش و اختلال حافظه آنها به دلیل اتصال به زیر واحد آلفا ۱ می‌باشد. همچنین به نظر می‌رسد که سروتونین و استروئید‌های نورواکتیو 3d – reduced در بروز اضطراب نقش داشته و بوسپیرون که یک آگونیست نسبی گیرنده HT-5 بوده و نیز آنتاگونیست‌های خاص گیرنده HT2-5 و HT2-5 (مانند نفازودون) می‌توانند اثرات درمانی سودمندی داشته باشند.
درمان اختلال اضطراب منتشر
ترکیبی از مداخلات فارماکولوژیک و روان درمانی مؤثرترین درمان درGAD بوده اما تسکین کامل علائم به ندرت اتفاق می‌افتد. معمولا مصرف دوره کوتاه مدت یک بنزودیازپین و ترجیحا لورازپام، اگزازپام یا آلپرازولام اندیکاسیون دارد (دو مورد اول از بین این سه دارو بیشتر به طریق کنژوگاسیون و نه اکسیداسیون متابولیزه شده و بنابراین در صورت اختلال عملکرد کبدی تجمع نمی‌یابند؛ داروی سوم نیز دارای متابولیت‌های فعال اندکی است). درمان باید با پایین‌ترین دوز ممکن آغاز شده و تجویز آن بر پایه نیاز و تا حد رفع علائم باشد. بنزودیازپین‌ها از نظر قدرت اثرشان برحسب میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن، نیمه عمر، حلالیت‌پذیری در چربی، مسیر‌های متابولیک و داشتن متابولیت‌های فعال با یکدیگر متفاوتند. دارو‌هایی که سریع جذب شده و محلول در چربی هستند، نظیر دیازپام شروع اثر سریعی داشته و احتمال سوءمصرف آنها بیشتر است. بنزودیازپین‌ها را به دلیل بروز تحمل و خطر سوءمصرف و وابستگی نباید به مدت بیش از۴ – ۶ هفته تجویز کرد.
علائم محرومیت باید به دقت پایش شود، زیرا عود ممکن است رخ دهد. لازم است به بیمار هشدار داده شود که مصرف همزمان الکل یا سایر دارو‌های آرام بخش می‌توانند سبب تشدید عوارض جانبی و اختلال در توانایی عملکردی بیمار گردد. یک روش خوشبینانه آن است که بیمار را تشویق به برطرف کردن عوامل تشدیدکننده محیطی نماییم واکنش‌های او را پیش بینی نموده و استراتژی‌های پاسخی مؤثری را برنامه‌ریزی کنیم.
عوارض جانبی بنزودیازپین‌ها عموما موازی با نیمه عمر نسبی آنهاست. عوامل طولانی اثرتر نظیر دیازپام، کلردیازپوکساید، فلورازپام و کلونازپام تمایل به تجمع متابولیت‌های فعال داشته و لذا با عوارضی نظیر آرامبخشی، اختلال در شناخت و عملکرد ضعیف سایکوموتور همراه هستند. ترکیبات کوتاه اثرتر نظیر آلپرازولام، لورازپام و اگزازپام می‌توانند سبب بروز اضطراب در طول روز، بی‌خوابی اول صبح و در صورت قطع، بازگشت اضطراب و بی‌خوابی شوند. هرچند که نسبت به اثرات آرام بخش بنزودیازپین‌ها در بیماران تحمل ایجاد می‌شود، اما بروز تحمل نسبت به اثرات زیانبار سایکوموتور احتمال کمتری ایجاد می‌شود.
قطع بنزودیازپین‌های طولانی اثر را می‌توان با کاهش دوز تدریجی و قدم به قدم آنها (۱۰ درصد هریک تا ۲ هفته) در طی ۱۲-۶ هفته انجام داد. معمولا قطع تدریجی دارو در بنزودیازپین‌های کوتاه اثرتر مشکل‌تر است. پزشک می‌تواند داروی بیمار را به یک بنزودیازپین طولانی اثرتر تغییر داده و یا از یک داروی کمکی نظیر یک بتابلوکر یا کاربامازپین پیش از تلاش برای قطع بنزودیازپین استفاده کند. واکنش‌های محرومیت از نظر شدت و طول مدت با یکدیگر تفاوت دارند؛ این واکنش‌ها می‌تواند شامل افسردگی، اضطراب، لتارژی، تعریق، تحریک اتونوم و به ندرت تشنج باشد.
بوسپیرون یک داروی ضداضطراب غیربنزودیازپینی است. این دارو آرام بخش نبوده سبب بروز تحمل یا وابستگی نمی‌شود، با گیرنده‌های بنزودیازپینی یا الکل برهم کنش نداشته و احتمال سوءمصرف یا مهار گسیختگی ندارد. با این حال شروع اثر این دارو چند هفته طول کشیده و نیاز به دوز 3 بار در روز دارد. بیمارانی که قبلا به بنزودیازپین پاسخ می‌دادند، بعید است که اثر بوسپیرون را برابر با بنزودیازپین‌ها بدانند، اما بیماران دچار آسیب به سر یا دمانس که نشانه‌های اضطراب و ایا آژیتاسیون را دارند، ممکن است به این دارو به خوبی جواب دهند. اس سیتالوپرام، پاروکستین و ونلافاکسین تأییدیه FDA را در درمان GAD دارند و معمولا با همان دوز مصرف در افسردگی ماژور تجویز می‌شوند. این عوامل در درمان اضطراب مزمن نسبت به بنزودیازپین‌ها ارجحیت دارند. بنزودیازپین‌ها در حاملگی و شیردهی منع مصرف دارند.
دارو‌های ضدتشنج با خواص گابارژیک نیز می‌توانند در درمان اضطراب مؤثر باشند. گاباپنتین، اکس کارباز پین، تیاگابین، پرگابالین و دیوال پروئکس همگی درجاتی از اثربخشی را در سندرم‌های مختلف مرتبط با اضطراب نشان دادهاند. در حال حاضر عواملی که به طور انتخابی زیرنوع‌های گیرنده GABA را هدف قرار می‌دهند در حال تولید بوده و امید می‌رود که این عوامل خصوصیات آرام بخشی، اختلال حافظه و اعتیادآوری بنزودیازپین‌ها را نداشته باشند.
