مننژیت باکتریال حاد: علاوم، شیوه تشخیص و درمان
به عفونت چرکی پیا، آراکنوئید و مایع CSF (در فضای ساب آراکنوئید) گفته می‌شود.
اتیولوژی:
شایعترین علل مننژیت باکتریال عبارتند: 1- استرپتوکوک پنومونیه (۵۰٪) ٢- نایسریا مننژیتیدیس (۲۵٪) ۳- استرپتوکوک گروه B (٪۱۵) ۴- لیستریا منوسیتوژن (۱۰٪)
استرپتوکوک پنومونیه: شایعترین علت مننژیت در افراد بالغ با سن بالای ۲۰ سال می‌باشد. مهمترین ریسک فاکتور مننژیت پنوموکوکی، پنومونی پنوموکوکی است. سایر ریسک فاکتور‌ها عبارتند از: سینوزیت یا اوتیت می‌انی پنوموکوکی، الکلیسم، دیابت، اسپلنکتومی، هیپوگاماگلوبولینمی، نقص کمپلمان، تروما به سرهمراه با شکستگی قاعده جمجمه همراه با رینوره. مننژیت پنوموکوکی در پاییز و زمستان و در مردان بالای ۴۰ سال شایعتر است.
نایسریا مننژیتیدیس: عامل ۲۵٪ تمام موارد مننژیت باکتریال و عامل ٪۶۰ در کودکان با سن ۲ تا ۲۰ سال است. ضایعات پتشی و پورپورا علامت مهمی برای عفونت مننگوکوکی می‌باشند. افرادی که نقص در هر یک از اجزای کمپلمان به ویژه پروپردین دارند به شدت مستعدد عفونت‌های مننگوکوکی هستند. مننژیت مننگوکی در زمان زلزله و جنگ شایعترین علت مننژیت است و بعد از ۵۰ سالگی نادر است.
لیستریا منوسیتوژن: در افراد زیر شایعتر است:
1- نوزادان کمتر از یک ماه ۲- زنان حامله ٣- افراد بالاتر از ۶۰ سال ۴- مبتلایان به نقص ایمنی
عفونت از طریق خوردن غذا‌های آلوده به لیستریا مثل سالاد، شیر، پنیر‌های آلوده و هات داگ منتقل می‌شود.
استافیلوکوک‌ها: استافیلوکوک اورئوس و استافیلوکوک کواگولازمنفی از علل مهم مننژیت متعاقب اعمال جراحی اعصاب به ویژه شانت‌گذاری در هیدروسفالی یا به عنوان عارضه استفاده از مخزن Ommaya جهت انجام شیمی درمانی اینتراتکال می‌باشد.
فیزیوپاتولوژی: استرپتوکوک پنومونیه و نایسریا مننژیتیدیس در ابتدا در نازفارنکس کلونیزه می‌شوند و سپس پس از ورود به جریان خون به CSF می‌رسند.
تظاهرات بالینی:
تریاد کلاسیک مننژیت در ۷۵٪ موارد دیده شده و شامل موارد زیر هستند:
الف) تب
ب) سردرد و سفتی گردن
ج) کاهش سطح هوشیاری
١– خواب آلودگی، کوما، تهوع، استفراغ و فتوفوبی از سایر علائم مننژیت باکتریال هستند.
۲- تشنج در ۴۰٪ بیماران وجود دارد.
۳- درگیری اعصاب مغزی به خصوص اعصاب ۳، ۶، ۷ در ۲۰-۱۰٪ موارد وجود دارد.
۴– افزایش فشار داخل جمجمه یکی از عوارض مهم مننژیت می‌باشد که موجب خواب آلودگی و کوما می‌شود.
۵- در بیشتر بیماران فشار CSF بیشتر از ۱۸۰ میلی متر آب می‌باشد.
۶- علائم افزایش ICP عبارتند از: کاهش سطح هوشیاری، ادم پاپی، مردمک دیلاته با واکنش ضعیف، فلج عصب ۶، وضعیت دسربره و‌تریاد کوشینگ (برادیکاردی، هیپرتانسیون و تنفس نامنظم)
تشخیص:
زمانی که به مننژیت باکتریال مشکوک می‌شویم، بدون هیچ تأخیری باید درمان آنتی بیوتیکی آغاز شود. همچنین سریعا باید کشت خون و کشت CSF اخذ گردد. پس از اینکه کشت‌های خون گرفته شد، سریعا باید درمان آنتی بیوتیکی شروع شود.
در موارد زیر بدون اقدام به تصویربرداری مثل CT یا MRI می‌توانLP کرد: بیمار با سیستم ایمنی سالم و بدون ترومای اخیر به سر با سطح هوشیاری طبیعی، بدون ادم پاپی یا نقایص فوکال عصبی
یافته‌های CSF:
یافته‌های مایع CSF در مننژیت باکتریال به قرار زیر هستند
1- لکوسیتوز PMN بین ۱۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰ سلول (نرمال کمتر از ۵ عدد) ۲- گلوکز کمتر از ۴۰mg/dl یا کمتر از ۴۰٪ قند خون
٣- افزایش پروتئین CSF به بیشتر از ۴۵mg/dl
۴- فشار مایع CSF بیشتر از ۱۸۰ میلی متر آب ۵- رنگ‌آمیزی گرم CSF در ۶۰٪ موارد ارگانیسم را نشان می‌دهد.
۶- کشت باکتریایی CSF در بیشتر از ۷۵٪ موارد مثبت می‌باشد.
سایریافته‌های CSF
1- LDH موجود در CSF به ویژه اجزای چهارم و پنجم در مننژیت باکتریال بالا می‌رود. اگر اجزای اول و دوم LDH افزایش یافته باشند، پیش آگهی مننژیت باکتریال بد می‌شود.
٢- میزان اسید لاکتیک CSF در مننژیت باکتریال و قارچی افزایش می‌یابد.
درمان:
مننژیت باکتریال یک اورژانس پزشکی است و درمان به صورت زیر انجام می‌شود:
1- اولین اقدام درمانی، اصلاح فشارخون و درمان شوک سپتیک (در صورت وجود) می‌باشد.
٢- هدف این است که در طی ۶۰ دقیقه از ورود بیمار به اورژانس، درمان آنتی بیوتیکی آغاز شود. در بیماران مشکوک به مننژیت باکتریال باید قبل از آماده شدن پاسخ رنگ‌آمیزی گرم و کشت CSF، آنتی بیوتیک تراپی تجربی آغاز گردد.
آنتی بیوتیک تراپی تجربی: درمان تجربی مننژیت باکتریال اکتسابی از جامعه در کودکان و بزرگسالان شامل دارو‌های زیر است: سفالوسپورین نسل سوم (سفتریاکسون یا سفرتاکسیم و وانکومایسین به همراه دگزامتازون. در برخی از منابع برای پوشش آنسفالیت هرپسی به این ترکیب، آسیکلوویر را هم اضافه می‌نمایند.
توجه: در موارد زیر جهت پوشش لیستریا منوسیتوژن به پروتکل فوق آمپی سیلین هم اضافه می‌گردد
١- بیماران با سن کمتر از ۳ ماه یا بیشتر از ۵۵ سال
۲- افراد مشکوک به اختلال در ایمنی سلولی ناشی از بیماری‌های مزمن، حاملگی، پیوند اعضاء، بدخیمی یا افراد تحت درمان با دارو‌های سرکوبگر ایمنی
اگر بیمار به آمپی س یلین حساسیت داشته باشد به جای آن از کوتریموکسازول استفاده می‌شود.
مننژیت اکتسابی از بیمارستان: در مننژیت اکتسابی از بیمارستان، به ویژه مننژیتی که متعاقب اعمال جراحی اعصاب و تروما‌های ماژور به سر ایجاد می‌شود، استافیلوکوک‌ها و ارگانیسم‌های گرم منفی از جمله سودوموناس آئروژینوزا شایعترین علل هستند. در این موارد درمان تجربی شامل ترکیبی از وانکومایسین به همراه سفتازیدیم یا سفپیم یا مروپنم می‌باشد.
درمان‌های کمکی
١– دگزامتازون: دگزامتازون با دوز ۱۰mg وریدی ۲۰- ۱۵ دقیقه قبل از اولین دوز آنتی بیوتیک باید آغاز شود و سپس هر ۶ ساعت به مدت ۴ روز ادامه می‌یابد. دگزامتازون به ویژه در مننژیت پنوموکوکی اثرات مفیدی دارد. با این وجود دگزامتازون نفوذ وانکومایسین به CSF را کاهش داده و استریل شدن CSF در مننژیت پنوموکوکی را به تأخیر می‌اندازد. دگزامتازون احتمال تشنج و کوما را کاهش داده ولی روی کری اثری ندارد.
۲– افزایش فشار داخل جمجمه: درمان این عارضه به کمک اقدامات زیر صورت می‌گیرد
الف) بالا بردن سر بیمار به میزان ۴۰-۳۵ درجه
ب) اینتوباسیون
ج) هیپرونتیلاسیون (PaCO2 باید در حد mmHg۲۵-۳۰ باشد)
د) مانیتول
۳– درمان ضدتشنج: اگر تشنج رخ دهد و احتمال ترومبوز سینوس کورتیکال وجود داشته باشد، لورازپام، دیازپام یا فنی توئین اندیکاسیون دارد.
پیش آگهی:
اگر مننژیت باکتریال درمان نشود، گشنده است. میزان مرگ در استرپتوکوک پنومونیه از همه بیشتر است (۲۰٪). در نوزادان میزان مرگ و میر، ۴۰ تا ۷۰% می‌باشد. ریسک مرگ و میر در موارد زیر افزایش می‌یابد.
۱- کاهش سطح هوشیاری در هنگام پذیرش
۲- علائم افزایش ICP
٣- وقوع حملات تشنجی در عرض ۲۴ ساعت از زمان بستری
۴- سن بالای ۵۰ سال
۵- سن پایین (شیرخوارگی)
۶- وجود شوک
۷- نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی
۸- تأخیر در درمان 9- کاهش میزان گلوکز CSF (کمتر از۴۰mg/dl )
۱۰- افزایش شدید پروتئین CSF (بیشتر از ۳۰۰mg/dl)
عوارض:
عوارض شایع مننژیت باکتریال عبارتند از: کاهش عملکرد ذهنی، تشنج، کاهش شنوایی، اختلال در حافظه و اختلال در راه رفتن
