ماجرای فاجعه شاتل کلمبیا و درس‌هایی که می‌توان از آن آموخت

0

صبح روز ۲۱ ژانویه سال ۲۰۰۳ تیم مدیریت ماموریت (MMT- Mission Management Team) از سازمان فضانوردی آمریکا، ناسا (NASA) در خلال بیست و هشتمین پرواز سفینه فضائی کلمبیا (Columbia) در یک کنفرانس تلفنی شرکت کردند تا وضعیت سفینه کلمبیا را مورد بررسی قرار دهند.

یکساعت پیش از تشکیل این کنفرانس تلفنی، یکی از دانشمندان ناسا بنام “دان مک کورمک” (Don McCormack) توسط تیم (DAT-Debris Assessment Team) متشکل از مهندسین ناسا، بوئینگ و لاکهید مارتین در مورد وضعیت سفینه توجیه شده و آنان او را از خطرات احتمالی ناشی از کنده شدن یکی از قطعات سفینه در حین جدا شدن از زمین آگاه کرده بودند. ۵ روز بود که دانشمندان ناسا بر روی این مسأله کار می‌کردند.

اتفاقی که افتاده بود این بود که بهنگام ترک زمین و در حین ورود سفیه به آتمسفر یک تکه از چوب پنبه‌های مخصوص عایق نمودن مخزن سوخت بناگاه کنده شده و به بال چپ سفینه برخورد کرده بود. هیچیک از دوربینهائی که پرواز سفینه را زیر نظر داشتند تصویر روشنی از این برخورد و اینکه چه مقدار صدمه به بال سفینه وارد شده نشان نمی‌دادند. حتی در همان روز ۲۱ ژانویه سعی شد تصاویری از سفینه درحالیکه در مدار زمین در حرکت بود برداشته شود اما نتایج موفقیت‌آمیز نبود.

تیم مهندسی با محاسبه تقریبی ابعاد تکه‌ای که کنده شده بود و نیز سرعت آن سعی نمود با استفاده از یک الگوریتم ریاضی بنام “کریتر” (Crater) عمق فرورفتگی و میزان خسارت وارده به کاشی هائی که نقش عایق حرارتی دارند و بر روی بال نصب شده‌اند، محاسبه نماید. این تیم به مک کورمک پیشاپیش گفته بود که موفقیت چندانی در محاسبه میزان خسارت نداشته است اما در عین حال هشدار داده بود که جای نگرانی وجود دارد.

در کنفرانس تلفنی که پیش‌تر گفته شد و مک کورمک نیز در آن شرکت داشت برای اولین بار وی تیم مدیریت ماموریت (MMT-Mission Management Team) را در جریان امر گذاشت. در اواخر جلسه آن هم زمانی که صحبت از دوربینی شد که در خارج سفینه نصب شده بود و بدلیلی از کار افتاده بود بحث قطعه کنده شده نیز به میان آمد. مدیر گروه MMT خانم “لیندا هم” (Linda Ham) از مک کورمک خواست که گروه را در جریان ماجرا بگذارد.

او قضیه را ساده برگزار کرده و گفت که موضوع در دست بررسی است و راه‌های تعمیر خرابی‌های احتمالی مورد مطالعه قرار خواهد گرفت. ولی یادآور شد که اتفاق مشابهی در ۵ سال پیش از آن برای همین سفینه کلمبیا افتاده بود که میزان خسارت قابل توجه بود. پاسخ خانم “هم” چنین بود:

“من فکر نمی‌کنم ما کار چندانی از دستمان برآید بنابراین این موضوع فاکتور چندان با اهمیتی نیست”.

خانم “هم” پیشاپیش تصمیم خود را گرفته بود که کنده شدن قطعه و اصابت آن به ایزولاسیون بال از اهمیت چندانی برخوردار نیست و از آن بدتر اینکه او برای همه افرادی که در جلسه بودند هم تصمیم‌گیری نمود. این نخستین باری بود که تیم MMT در خصوص این مسأله مطلبی را می‌شنید.

مک کورمک می‌بایست نگرانی تیم مهندسی خود را به آنان منتقل می‌نمود و درباره ابعاد قضیه و خطرات احتمالی برای آنان سخن می‌گفت اما در عوض جلسه به موضوعات بعدی پرداخت.

روز اول فوریه ۲۰۰۳ سفیه کلمبیا در حال ورود دوباره به آتمسفر زمین بر فراز آسمان تگزاس منفجر شد و هر هفت فضانورد سرنشین آن جان سپردند.

هم چنانکه انتقادات پس از وقوع فاجعه ۱۱ سپتامبر بخش امنیتی و اطلاعاتی آمریکا را در عدم قابلیت آنان در پیش‌گیری از آن حادثه زیر ضربات سهمگین قرار داد در این مورد نیز تیم MMT و شکست آنان در پیش‌گیری از آتش گرفتن و انفجار سفینه زیر ضرب انتقادات گسترده قرار گرفت. واقعیت اما اینست که تنها MMT در این میان مقصر نبود. سیستم سازمانی ناسا از یک بیماری مزمن رنج می‌برد چیزیکه در سال ۱۹۸۶ نیز منجر به بروز فاجعه چلنجر (Challenger) (در مقاله‌ای دیگربه آن اشاره کردیم) گردید. دانشمندان MMT و مدیریت آن از احتمال وقوع حادثه آگاه بودند و این مطلب بین آنان مورد بحث قرار گرفته بود و در جلسات آنان طبق شواهد و مدارک سخن از سوختن سفینه به هنگام ورود دوباره به جو به میان آمده بود اما هیچ اقدامی از سوی مدیریت برای جلوگیری از بروز آن واقعه صورت نگرفت.

آنچه که به منزله درسی است از نحوه عملکرد تیم مدیریت ماموریت کلمبیا اینست که گروه‌های کوچک چگونه بجای آنکه با ذکاوت و باهوش باشند امکان دارد به سادگی به ساده انگاری سوق داده شوند حتی اگر اعضاء آن از هوشمندترین افراد روی کره زمین و در زمره متخصصین برجسته ناسا باشند.

مطالعه بر روی گروه‌های کوچک از دو جهت حائز اهمیت است. نخست اینکه به شدت در زندگی ما نقش بازی می‌کنند چرا که گروه‌های کوچک از اداره کارخانجات و واحد‌های صنعتی و شرکت‌های بزرگ مدیریت و برنامه‌ریزی گرفته تا وزارتخانه‌ها و بالاخره دولت در جامعه ما خودنمائی می‌کنند. دوم اینکه افراد گروه‌های کوچک برخلاف سرمایه‌گذاران جزء بازار بورس که تا حد زیادی مستقل از یکدیگر عمل کرده و نهایتاً خرد جمعی را به نمایش می‌گذارند، (از وقوع گهگاه اوج و حضیض‌های غیر عادی بازار که بگذریم) در رابطه تنگاتنگ با یکدیگر تحت تأثیر یکدیگر قرار گرفته و به یک فکر و یک ذهن مبدل می‌شوند.

عملکرد MMT کمک شایسته ایست که به ما نشان می‌دهد چرا چنین چیزی می‌تواند واقعیت داشته باشد. در وهله اول چون یکی از مشاوران فنی گروه بر این اعتقاد بود که خسارت بوجود آمده چندان تهدید‌کننده نیست گروه بدنبال تحقیقات بیشتری نرفت هر چند که در همان زمان نیز مدارک متقنی وجود داشت که صدمه وارده می‌تواند جدی باشد. بعبارت دیگر گروه به جای آنکه اول از نقطه شک و تردید آغاز کند تا به یقین برسد از نقطه یقین آغاز کرد و خود را از اطلاعات بیشتر در این زمینه و تحقیقات جدی‌تر بی‌نیاز کرد.

مدیران پروژه حتی حاضر به نگاه کردن به عکسهائی که از برخورد چوب پنبه با عایق روی بال توسط وزارت دفاع برداشته بود نشدند با این استدلال که عکس‌ها از کیفیت بالائی برخوردار نیستند. آنان حساسترین تصمیم را بر اساس یک حدس گرفتند زیرا که بهیچ وجه از کیفیت عکس‌های گرفته شده آگاهی نداشتند. یکی از دلایلی که منجر به اتخاذ چنین موضعی شد اتکاء بر این پیش فرض بود که حتی اگر صدمه جدی باشد کاری برای سفینه نمی‌شود انجام داد. اگر به یاد داشته باشید در جلسه ۲۱ ژانویه خانم “هم” گفت: “من فکر می‌کنم کار چندانی از دست ما برنمی آید بنابراین این مسأله فاکتور تعیین‌کننده‌ای در این پرواز نخواهد بود”. دو روز بعد “رادنی روچا” (Rodney Rocha) فردی از گروه که بر این اعتقاد بود که مسأله نمی‌تواند صدمه جدی به کاشی‌های ایزولاسیون وارد کرده باشد با یکی از افراد ناسا ملاقاتی بعمل آورد. روچا در این جلسه نیز که به جدل کشیده شد دست آخر گفت “بهرحال کاری نمی‌شود کرد”.

مطالعات و تحقیقات بعدی نشان داد که حتی این نظر نیز صحیح نبوده است. مهندسین ناسا به دو راه حل دست یافتند که می‌توانستند سفینه را نجات داده و از وقوع فاجعه جلوگیری کنند. اینکه آیا در آن روز‌ها گروه فنی MMT به آن راه حل‌ها دست می‌یافتند یا نه یک مسأله است اما اینکه گروهی دانشمند بدون تفکر و مطالعه خود را اسیر یک پیش فرض کنند و بگویند راهی وجود ندارد عجیب می‌نماید.

طبق یادداشتهائی که بعداً از صورت جلسات بدست آمد خانم “هم” در مخالفت با دیدن عکس‌های برداشته شده چنین استدلال کرده بود که چون راه حلی برای آن وجود ندارد مسأله دیگر پی‌گیری نخواهد شد.

یکی از خطرات گروه‌های کوچک تأکید بیش از حد بر اتفاق نظر در مقابل اختلاف نظر است. در جلسه ایکه در ۲۴ ژانویه در مورد بررسی وضعیت سفینه کلمبیا تشکیل شد بطور حیرت‌آوری نظرات مخالف در مورد احتمال وجود خطر برای سفینه در جلسه غایب بود و عجیب‌تر اینکه حتی یکی از افراد MMT در این خصوص سؤال و یا ابراز تردید نکرد.

مک کورمک آشکارا در گزارش خود به گروه مدیریت صحبت از وجود عدم قطعیت در نتیجه‌گیری‌های مهندسین DAT کرد اما همین موضوع نیز سؤالی را در میان گروه مدیریت پروژه برنیانگیخت. دلیل عمده آن نیز تسلط قاهرانه خانم “هم” بر جلسه بود که می‌خواست سر و ته قضیه را بهر نحوی بهم آورد. وقتی وی با لحنی آمرانه از گروه سؤال کرد “بسیار خوب سؤال دیگری هست؟ ” همه متوجه بودند که منظورش اینست که بهتر است سؤالی نباشد.

سیستم سلسله مراتب در ناسا یکی از مصائب و مشکلات دائمی این سازمان است. اصرار مهندسین DAT بر اینکه تصاویر برخورد را مشاهده کنند به سد مدیریت پروژه برخورد کرده و با بی‌اعتنائی روبرو شد. بدین ترتیب اصل اساسی کار گروهی که همانا توجه به افکار همه افراد زیرپا گذاشته شد. مدیریت مقتدر و زیاده از حد مسلط باعث کاهش نقش فرد و اخذ تصمیمات بعضا خطرناک توسط گروه‌های کوچک می‌شود. هم چنین اطلاعات جدید که هماهنگ با تصمیم گروه نباشند معمولاً به کناری نهاده شده و مورد اعتنا قرار نمی‌گیرند و یا اگر هم مورد بحث و مشورت قرار گیرند طوری ترجمه و تفسیر می‌شوند که در جهت تصمیم گروه باشند و بنابراین خاصیت خود را بکلی از دست می‌دهند.

در مورد گروه مدیریت پروژه MMT آنچه که وجود نداشت تنوع و گوناگونی نظرات بود و نتیجه آن شد که شد.

در یک گروه کوچک یک اقلیت حتی اگر افکارش از صحت و دقت برخوردار نباشد با به سؤال کشیدن اکثریت باعث می‌گردد که تمام زوایای تاریک، روشن شده و نتیجه نهائی از دقت بالائی برخوردار باشد ولو این اقلیت از یک نفر تشکیل شده باشد. شاید اگر در جمع MMT یک نفر پیدا می‌شد که با شهامت تمام فکر جمع را به چالش می‌گرفت سرنوشت طور دیگری رقم می‌خورد.

موضوع دیگری که یک خطر بالقوه در به خطا رفتن تصمیمات گروه‌های کوچک به شمار می‌رود این است که متأسفانه وقتی نوبت به اظهار نظر افراد برای اخذ تصمیم در یک گروه می‌رسد همیشه مطلع‌ترین فرد که ممکن است بهترین پاسخ برای حل مسأله مورد بحث را نیز در اختیار داشته باشد الزاماً با نفوذترین فرد در میان جمع نخواهد بود. در هیئت‌های منصفه وقتی زمان رایزنی و اخذ تصمیم فرا می‌رسد در ۷۰ درصد موارد مردان هستند که جلو می‌افتند و سعی می‌کنند با ابراز نظرات خود جمع را به پیروی از خود وادارند. در عین حال هیچ مطالعه و بررسی علمی نشان نداده است که مردان به لحاظ بهره هوشی برتر از زنان باشند با اینهمه این مردان هستند که میدان دار هیئت‌های منصفه می‌شوند.

در گروههائی که افراد کم و بیش یکدیگر را می‌شناسند معمولاً افرادی که از موقعیت برتری برخوردارند سعی می‌کنند رشته سخن را بدست گیرند هرچند که الزاماً مقام و رتبه برتر دلیل بر صحت استدلال و گفته آنان نیست. عجیب اینکه آنچه در عمل ما با آن مواجهیم آنست که معمولاً آنان که موقعیت برتری دارند درست به دلیل مشغله زیاد و برخورداری از یک نگاه کلی، نظر صائبی ندارند و با اینهمه در اغلب موارد به خود حق اظهار عقیده بیشتری نسبت به سایرین می‌دهند.

بطور نمونه تجربیات بسیار در خصوص مسائل پرواز نشان می‌دهد که معمولاً خلبان‌ها از مهندسین پرواز بیشتر اظهار عقیده می‌کنند و مهندسین پرواز نیز سعی می‌کنند در مقابل آنان کوتاه آمده و سخن چندانی در مخالفت نگویند.

مسأله حائز اهمیت دیگر در گروه‌های کوچک این است که آراء و افکاری نزد جمع خریدار پیدا می‌کنند که توسط افرادی که بهتر بحث می‌کنند و سخنوران خوبی هستند نمایندگی شوند نه الزاماً آرائی که از دقت و صحت بالاتری برخوردارند.

این موضوع به ظاهر ساده تأثیر بسزائی در تصمیم‌گیری‌های غلط در گروه‌های کوچک دارد. بعبارت دیگر اینگونه نیست که گروه تحت تأثیر بهترین عقیده قرار گیرد بلکه بهترین ارائه‌دهنده که از نفوذ کلام بیشتری برخوردار است جمع را به راه حل خود متمایل می‌کند.

پرحرف بودن در گروه‌های کوچک به طور باور نکردنی افراد را مقهور خود می‌کند. نه اینکه افراد شخص پرحرف را دوست داشته باشند اما عجیب است که به سخنان او بیشتر توجه می‌کنند. از سوی دیگر تجربه نشان می‌دهد که افراد پرحرف بیشتر از افراد کم حرف مخاطب قرار می‌گیرند گوئی همه سعی می‌کنند طرف صحبتشان او باشد.

البته اگر افراد پرحرف به همان میزان از دانش بیشتری نیز برخوردار باشند طبیعی است که جمع کوچک از تجربیات او استفاده خواهد کرد اما هیچ مطالعه علمی نیست که نشان دهد افراد پرحرف بدلیل تخصص و یا دانش بیشترشان پرحرف هستند. از قضا مطالعات نشان می‌دهد که افراد پرحرف خود را بیش از آنچه که هستند دست بالا فرض می‌کنند و بهمین دلیل ساده که خود را شایسته‌تر از دیگران می‌بینند زیاده سخن می‌گویند.

آنچه که باید سعی گردد از آن دوری شود ارجاع امر تصمیم‌گیری و یا سیاست‌گذاری به گروه‌های کوچکی است که افراد آن از نزدیکی فکر و هماهنگی بسیار برخوردارند. هر چه گروه بزرگتر شود تصمیم‌گیری‌های افراطی کمتر صورت گرفته و محصول نهائی به اعتدال نزدیکتر می‌شود.

اگر نظام گروه کوچک بنحوی سازماندهی شود که افراد بتوانند به طور مساوی اظهار عقیده کرده و جمع را در جریان نظریات خود قرار دهند آنگاه وضع متفاوت خواهد بود. آنچه که در قضیه کلمبیا بوجود آمد حاکم نبودن روح همکاری و تحمل نظرات مخالف مدیر پروژه کلمبیا بود چیزی که نهایتاً گروه را در یک حالت انفعالی کامل قرار داد.

بخشی ازاین مقاله از کتاب تحقیقی “خرد جمع” (The Wisdom of Crowds) نوشته “جیمز سوروویکی” (James Surowiecki) اقتباس گردیده است.

منبع: شهیر بلاگ


اگر خواننده جدید سایت «یک پزشک»  هستید!
شما در حال خواندن سایت یک پزشک (یک پزشک دات کام) به نشانی اینترنتی www.1pezeshk.com هستید. سایتی با 18 سال سابقه که برخلاف اسمش سرشار از مطالب متنوع است!
ما را رها نکنید. بسیار ممنون می‌شویم اگر:
- سایت یک پزشک رو در مرورگر خود بوک‌مارک کنید.
-مشترک فید یا RSS یک پزشک شوید.
- شبکه‌های اجتماعی ما را دنبال کنید: صفحه تلگرام - صفحه اینستاگرام ما
- برای سفارش تبلیغات ایمیل alirezamajidi در جی میل یا تلگرام تماس بگیرید.
و دیگر مطالب ما را بخوانید. مثلا:

خانه‌های با مبلمان‌هایی از غذاهای خوشمزه

هانسل و گرتل، نام داستانی شاه‌پریانی با منشأ آلمانی است که برادران گریم آن را ثبت کرده‌اند. این داستان ماجرای یک برادر و خواهر کوچک به نام‌های هانسل و گرتل را روایت می‌کند که پس از رها شدن در جنگل به خانه‌ای که از کیک و آب‌نبات ساخته شده…

بوئینگ ۷۳۷ بازنشسته به ویلایی لوکس در «بالی» تبدیل شد

یک بوئینگ ۷۳۷ بازنشسته که بر روی صخره‌ای در بالی قرار گرفته، به ویلایی لوکس تبدیل شده است. شرکت Hanging Gardens قرار است در‌ آوریل این ویلا را افتتاح کند. ایده این کار زاییده فکر کارآفرینی به نام فلیکس دنیم است. دنیم در حال حاضر هتل‌های…

بیماری‌ها و مشکلات روانی می‌توانند به مانند همین غول‌های تصور شده توسط میدجرنی باشند، اما می‌توان…

تا وقتی کسی مبتلا به یک مشکل روانپزشکی نشده باشد یا آشنا و فامیلی نداشته باشد که مبتلا به شکل جدی آنها باشد، نمی‌داند که چقدر روی کیفیت زندگی تاثیرگذار هستند. کسی که افسردگی ندارد، تعجب می‌کند که مثلا چطور کسی از قدم زدن یا غذای خوب یا…

خوشمزه‌ترین غذاهای کشورهای مختلف دنیا از دید میدجرنی- قسمت دوم

در قسمت دوم خوشمزه‌ترین غذاهای کشورهای مختلف ما باز غذاهای لذیذ و گاه عجیبی از کشورهای مختلف می‌بینیم. این تصاویر توسط میدجرنی با اطلاعاتی که به آن داده‌اند، بازسازی شده‌اند.قسمت اول این پست را در اینجا ببینید.شیلیبلژیک:…

آیا سیگار الکترونیکی ایمن‌تر و سالم‌تر از سیگار معمولی است؟

در انگلستان، هم‌زمان با مبارزه با سیگار کشیدن جوانان، سیگارهای الکترونیکی به عنوان بخشی از تلاش‌های دولت برای کمک به مردم برای ترک سیگار تبلیغ می‌شوند. ما به اینکه چرا در مورد این دستگاه‌ها دو نظر بسیار متفاوت وجود دارد، نگاهی می‌اندازیم.…

کهن‌ترین درختان جهان

" بث مون " عکاسی است که در سانفرانسیسکو زندگی می کند و بیش از 14 سال از عمرش را صرف شناسایی و عکاسی از قدیمی ترین درختان جهان کرده است. او به کشورها و سرزمین های دورافتاده سفر می کند تا از درختان قطور قدیمی تصاویر زیبایی را ثبت کند. او می…
آگهی متنی در همه صفحات
دکتر فارمو /جراح تیروئید / پزشکا /تعمیر فن کویل / سریال ایرانی کول دانلود / مجتمع فنی تهران / دانلود فیلم دوبله فارسی /خرید دوچرخه برقی /خرید دستگاه تصفیه آب /موتور فن کویل / شیشه اتومبیل / نرم افزار حسابداری / خرید سیلوسایبین / هوش مصنوعی / مقاله بازار / شیشه اتومبیل / قیمت ایمپلنت دندان با بیمه /سپتیک تانک /بهترین دکتر لیپوماتیک در تهران /بهترین جراح بینی در تهران / آموزش تزریق ژل و بوتاکس / دوره های زیبایی برای مامایی / آموزش مزوتراپی، PRP و PRF /کاشت مو /قیمت روکش دندان /خدمات پرداخت ارزی نوین پرداخت / درمان طب / تجهیزات پزشکی / دانلود آهنگ /داروخانه اینترنتی آرتان /اشتراك دايت /فروشگاه لوازم بهداشتی /داروخانه تینا /لیفت صورت در تهران /فروش‌ دوربین مداربسته هایک ویژن /سرور مجازی ایران /مرکز خدمات پزشکی و پرستاری در منزل درمان نو / ثبت برند /حمل بار دریایی از چین /سایت نوید /پزشک زنان سعادت آباد /کلاه کاسکت / لمینت متحرک دندان /فروشگاه اینترنتی زنبیل /ساعت تبلیغاتی /تجهیزات پزشکی /چاپ لیوان /خرید از آمازون /بهترین سریال های ایرانی /کاشت مو /قیمت ساک پارچه ای /دانلود نرم افزار /

ارسال یک پاسخ

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.