شکستگی‌هایی که هشدار می‌دهند: هر آنچه باید درباره شکستگی‌های پاتولوژیک بدانید
برای همه‌ی ما پیش آمده که درباره‌ی شکستگی استخوان شنیده‌ایم؛ شاید از زبان دوستی که حین ورزش پایش پیچ خورده یا کودکی که از درخت افتاده. شکستگی استخوان یک اتفاق رایج است که در لحظه‌ای بی‌احتیاطی، ممکن است زندگی فرد را مختل کند. اما نکته‌ی مهم اینجاست که همه‌ی شکستگی‌ها شبیه هم نیستند و بعضی‌هایشان هشدار می‌دهند که چیزی در درون بدن درست پیش نمی‌رود. گاهی یک ضربه خفیف باعث شکستن استخوان می‌شود، آن‌هم در جایی که انتظارش را نداریم. در چنین مواردی، پزشکان به مفهوم مهمی توجه می‌کنند: شکستگی پاتولوژیک. این نوع شکستگی‌ها به ما می‌گویند که شاید استخوان، پیش از ضربه هم ناسالم بوده است.
در جایی خوانده بودم که مردی ۴۵ ساله تنها با سرفه‌ای شدید دچار شکستگی دنده شد. ابتدا پزشکان گمان کردند به‌خاطر پنومونی بوده، اما بررسی‌های بعدی نشان داد که استخوان‌هایش به‌شدت ضعیف شده بودند؛ نه به‌خاطر سن یا تصادف، بلکه به‌دلیل یک بیماری زمینه‌ای نادیده‌گرفته‌شده. شکستگی پاتولوژیک می‌تواند نشانه‌ای از پوکی استخوان (Osteoporosis)، تومور استخوانی، یا حتی گسترش سرطان پنهان باشد. این نوع آسیب‌ها، برخلاف ظاهر بی‌خطرشان، گاه پنجره‌ای به سمت بیماری‌های بسیار جدی هستند. از این‌رو شناخت دقیق شکستگی پاتولوژیک، یکی از مسئولیت‌های حیاتی در پزشکی است.
شکستگی پاتولوژیک تنها یک اتفاق مکانیکی نیست، بلکه بازتابی از درگیری سیستماتیک بدن است. اگر در کودکی، هنگام افتادن از تاب دچار شکستگی شدید، احتمالاً مسئله‌ای نبود. اما اگر اکنون در بزرگسالی، با کمترین فشار، استخوانی می‌شکند، جای نگرانی هست. این شکستگی‌ها اغلب دردهای مزمن دارند، دیرتر جوش می‌خورند و اغلب با علائم سیستمیک مثل ضعف، کاهش وزن، یا خستگی همراه‌اند. شناخت این علائم و واکنش به‌موقع می‌تواند جان انسان را نجات دهد یا جلوی پیشرفت بیماری‌هایی چون سرطان یا نارسایی غدد را بگیرد. در این مقاله، برخی از بنیادی‌ترین فکت‌های مربوط به شکستگی پاتولوژیک را مرور خواهیم کرد.
۱. شکستگی پاتولوژیک چیست و چه تفاوتی با شکستگی معمولی دارد؟
شکستگی پاتولوژیک (Pathologic Fracture) نوعی شکستگی است که بر اثر ضربه‌ای بسیار خفیف یا حتی بدون ضربه رخ می‌دهد، چون استخوان از پیش به‌دلیل بیماری‌ای ضعیف شده است. در حالی‌که شکستگی‌های معمولی نیاز به نیروی مکانیکی قابل‌توجهی دارند (مثل تصادف یا افتادن از ارتفاع)، شکستگی پاتولوژیک ممکن است هنگام عطسه، راه‌رفتن یا حتی چرخیدن در تخت اتفاق بیفتد. در این نوع آسیب، خود استخوان بیمار است؛ مثلاً ممکن است از درون توسط تومور خورده شده باشد یا درگیر تحلیل استخوان ناشی از بیماری متابولیک باشد. این تفاوت بنیادی است: در شکستگی‌های معمولی، ضربه مقصر است، اما در شکستگی‌های پاتولوژیک، بدن از درون در حال فروپاشی است. درمان این نوع شکستگی‌ها تنها به بستن گچ یا جراحی محدود نمی‌شود، بلکه باید ریشه بیماری را پیدا و درمان کرد. اگر پزشک یا بیمار این نوع شکستگی را نشناسد، ممکن است فرصت طلایی برای تشخیص زودهنگام یک بیماری مهم از دست برود.
۲. شایع‌ترین بیماری‌هایی که منجر به شکستگی پاتولوژیک می‌شوند
شکستگی پاتولوژیک نتیجه‌ی نهایی یک روند بیماری‌زا درون استخوان است. شایع‌ترین دلیل آن، پوکی استخوان (Osteoporosis) است؛ حالتی که استخوان‌ها توده و قدرت خود را از دست می‌دهند. این وضعیت در سالمندان، به‌ویژه زنان پس از یائسگی، بیشتر دیده می‌شود. بیماری دیگر، سرطان استخوان یا گسترش سرطان از دیگر اندام‌ها به استخوان (Metastasis) است. سرطان‌های سینه، پروستات و ریه از جمله سرطان‌هایی هستند که تمایل دارند به استخوان حمله کنند. نرمی استخوان یا استئومالاسی ناشی از کمبود ویتامین D، بیماری پاژه (Paget’s Disease) که منجر به تغییر شکل استخوان می‌شود، و نئوپلاسم‌های خوش‌خیم مثل کیست‌های استخوانی نیز از دلایل دیگرند. همچنین برخی بیماری‌های نادر غددی مثل پرکاری غده پاراتیروئید یا هایپرپاراتیروئیدیسم (Hyperparathyroidism) نیز زمینه‌ساز این نوع شکستگی‌ها هستند. گاهی نیز ترکیبی از این عوامل در کنار هم وجود دارد و تشخیص را دشوارتر می‌سازد.
۳. در چه موقعیت‌هایی باید به شکستگی پاتولوژیک شک کنیم؟
شک به شکستگی پاتولوژیک زمانی مطرح می‌شود که الگوی آسیب با شدت ضربه هم‌خوانی نداشته باشد. مثلاً اگر فردی با عطسه یا سرفه شدید دچار شکستگی دنده شود، یا با راه‌رفتن روی سطح صاف دچار شکستگی لگن شود، باید هشدارها را جدی گرفت. شکستگی در مکان‌های غیرمعمول مثل ستون مهره‌ها، لگن یا دنده‌ها، به‌ویژه در غیاب ضربه مستقیم، مشکوک است. همچنین اگر شکستگی دیر جوش بخورد یا همراه با درد مداوم، کاهش وزن، ضعف عمومی، یا علائم دیگر سیستمیک باشد، زمینه پاتولوژیک محتمل است. پزشکان نیز در مواجهه با چنین مواردی باید شرح‌حال دقیق، معاینه کامل، و بررسی سوابق بیماری را انجام دهند. شکستگی در افراد زیر ۴۰ سال بدون سابقه تروما نیز باید بررسی شود. فراموش نکنیم که تشخیص زودهنگام شکستگی پاتولوژیک ممکن است منجر به شناسایی یک بیماری خطرناک اما قابل‌کنترل شود.
۴. برای تشخیص شکستگی پاتولوژیک چه آزمایش‌هایی نیاز است؟
تشخیص شکستگی پاتولوژیک نیاز به یک رویکرد چندجانبه دارد که شامل تصویربرداری، آزمایش خون و گاهی نمونه‌برداری است. نخستین قدم، انجام رادیوگرافی ساده (X-ray) از ناحیه آسیب‌دیده است؛ در تصاویر، حفره‌های استخوانی یا مرزهای نامنظم، نشانه اولیه بیماری استخوانی‌اند. در قدم بعد، MRI یا CT Scan برای بررسی دقیق‌تر بافت استخوان و وجود ضایعات پیشنهاد می‌شود. آزمایش خون برای سنجش سطح کلسیم، فسفر، ویتامین D، هورمون پاراتیروئید (PTH) و مارکرهای توموری (Tumor Markers) مثل PSA یا CA-125 نیز انجام می‌گیرد. در موارد مشکوک به سرطان یا بیماری متاستاتیک، گاهی بیوپسی استخوان انجام می‌شود. همچنین، اسکن‌های تمام‌بدن مثل Bone Scan یا PET Scan برای یافتن محل اولیه‌ی تومور نیز کاربرد دارند. ترکیب این داده‌ها کمک می‌کند تا نوع شکستگی، دلیل آن و راهکار درمانی مشخص شود.
۵. چرا شناسایی شکستگی پاتولوژیک اهمیت حیاتی دارد؟
شکستگی پاتولوژیک فقط یک آسیب استخوانی نیست؛ نشانه‌ای است از یک مشکل بزرگ‌تر درون بدن. تشخیص این نوع شکستگی می‌تواند نقطه‌ی آغاز تشخیص زودهنگام بیماری‌هایی باشد که در صورت نادیده‌گرفتن، می‌توانند تهدیدکننده‌ی جان باشند. مثلاً ممکن است یک شکستگی غیرعادی، اولین نشانه گسترش خاموش سرطان سینه یا پروستات به استخوان باشد. در موارد دیگر، این شکستگی هشدار دهنده بیماری متابولیک مثل کمبود شدید ویتامین D یا فعالیت غیرعادی غدد باشد. درمان موفق این شکستگی‌ها، نیازمند درک ریشه‌ای علت آن است و صرفاً بستن گچ یا انجام جراحی کافی نیست. همچنین شکستگی‌های پاتولوژیک معمولاً با تأخیر بهبود می‌یابند و ممکن است نیازمند درمان‌های مکمل مثل داروهای ضدتومور، بیس‌فسفونات‌ها (Bisphosphonates) یا پرتودرمانی باشند. در نتیجه، شناسایی به‌موقع، کلید حفظ کیفیت زندگی و نجات جان بیمار است.
۶. شکستگی پاتولوژیک ممکن است اولین علامت سرطان پنهان باشد
در بسیاری از موارد، بیمار هیچ علائم مشخصی از سرطان ندارد، اما شکستگی بدون دلیل واضح می‌تواند اولین نشانه‌ی آن باشد. برخی سرطان‌ها مانند سرطان سینه، پروستات، ریه و کلیه تمایل دارند که بدون علامت اولیه، به استخوان‌ها متاستاز دهند. استخوان‌های لگن، مهره‌ها و استخوان بازو از مناطق رایج برای این متاستازها هستند. وقتی سلول‌های سرطانی وارد بافت استخوان می‌شوند، آن را از درون تخریب کرده و ضعیف می‌سازند. بیمار ممکن است تنها با درد مبهم یا گاه‌گاهی مواجه باشد تا زمانی که یک حرکت ساده باعث شکستگی شود. در چنین حالتی، پزشک باید سریعا به جست‌وجوی منشأ تومور اولیه برود. گاهی اوقات، شناسایی منشأ بسیار دشوار است و نیاز به تصویربرداری گسترده و آزمایش‌های دقیق‌تر دارد. شناسایی سریع باعث آغاز درمان به‌موقع می‌شود و می‌تواند از شکستگی‌های بیشتر جلوگیری کند. در بعضی موارد، تشخیص زودهنگام حتی جان بیمار را نجات می‌دهد.
۷. شکستگی پاتولوژیک در کودکان همیشه نشانه سرطان نیست
در کودکان، ساختار استخوان در حال رشد است و شکستگی‌ها می‌توانند به دلایل متفاوتی نسبت به بزرگسالان رخ دهند. شکستگی‌های پاتولوژیک در این سن گاهی به دلیل بیماری‌های خوش‌خیم مانند کیست استخوان (Bone Cyst) یا دیسپلازی فیبروز (Fibrous Dysplasia) دیده می‌شوند. برخلاف متاستاز یا سرطان‌های بدخیم در بزرگسالان، بیشتر ضایعات استخوانی در کودکان خوش‌خیم هستند. با این‌حال، نباید از بررسی دقیق صرف‌نظر کرد. اگر شکستگی در محل‌های غیرمعمول یا با شدت ضربه‌ی ناچیز باشد، لازم است تصویرهای رادیولوژیک دقیق انجام گیرد. MRI اغلب برای بررسی ماهیت توده استخوانی مفید است. همچنین گاهی لازم است از ضایعه نمونه‌برداری شود تا نوع دقیق آن مشخص گردد. درمان بسته به نوع ضایعه، می‌تواند شامل جراحی یا پیگیری مداوم باشد. نگرانی از بدخیمی در کودکان همیشه وجود ندارد، اما باید هوشیار بود.
۸. شکستگی‌های پاتولوژیک ناشی از عفونت هم می‌توانند رخ دهند
برخی شکستگی‌های پاتولوژیک نه به‌دلیل تومور یا کم‌توده‌استخوانی، بلکه بر اثر عفونت استخوان یا استئومیلیت (Osteomyelitis) ایجاد می‌شوند. عفونت می‌تواند ساختار استخوان را به‌تدریج از بین ببرد و آن را در برابر فشارهای اندک آسیب‌پذیر کند. این عفونت ممکن است ناشی از جراحی قبلی، تزریق دارو، عفونت‌های مجاور یا حتی خون‌آلودگی از نقاط دیگر بدن باشد. نشانه‌های مهم آن درد موضعی، تب خفیف، و تورم هستند، اما ممکن است کاملاً خاموش باقی بماند. در موارد مزمن، شکستگی بدون علائم پیشین ظاهر می‌شود. تصویربرداری MRI و آزمایش ESR یا CRP در شناسایی این نوع آسیب‌ها مؤثرند. درمان اغلب نیازمند آنتی‌بیوتیک قوی و گاهی جراحی تخلیه یا برداشتن بافت مرده است. اگر عفونت زود تشخیص داده نشود، شکستگی ممکن است عود کند یا جوش نخورد. بنابراین، این نوع شکستگی نیز باید در لیست تشخیص‌های افتراقی باشد.
۹. داروهای خاص می‌توانند باعث شکستگی پاتولوژیک شوند
برخی داروها مستقیماً بر تراکم و کیفیت استخوان اثر می‌گذارند و می‌توانند باعث بروز شکستگی پاتولوژیک شوند. از جمله آن‌ها می‌توان به کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) اشاره کرد که مصرف طولانی‌مدت‌شان با کاهش جذب کلسیم و مهار فعالیت استخوان‌سازی همراه است. داروهای ضدصرع مثل فنی‌توئین (Phenytoin) یا کاربامازپین (Carbamazepine) نیز بر متابولیسم ویتامین D اثر منفی دارند. همچنین داروهای شیمی‌درمانی، داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای، و بعضی داروهای ضدانعقاد مانند هپارین می‌توانند در کاهش قدرت استخوان نقش داشته باشند. بیمارانی که این داروها را به مدت طولانی مصرف می‌کنند، باید تحت نظر بوده و وضعیت استخوانی‌شان مرتب بررسی شود. گاهی حتی نیاز به مکمل کلسیم، ویتامین D یا تجویز بیس‌فسفونات‌ها وجود دارد. پزشکان باید در مواجهه با شکستگی‌های مشکوک، داروهای مصرفی بیمار را دقیق مرور کنند. آگاهی از این ارتباط می‌تواند در پیشگیری و درمان مؤثرتر کمک کند. نادیده گرفتن این عامل ممکن است به تکرار شکستگی منجر شود.
۱۰. خوب نشدن کامل شکستگی، نشانه‌ای برای شکستگی پاتولوژیک پنهان است
در بیشتر موارد شکستگی، انتظار می‌رود که استخوان ظرف مدت ۶ تا ۱۲ هفته به‌درستی جوش بخورد. اما اگر روند جوش‌خوردن به‌طور غیرطبیعی کند باشد یا متوقف شود، باید به ماهیت پاتولوژیک بودن شکستگی شک کرد. اصطلاح جوش نخوردن یا (Non-union) برای شکستگی‌هایی به‌کار می‌رود که علی‌رغم درمان مناسب، بهبود نیافته‌اند. در چنین شرایطی، ممکن است یک بیماری زمینه‌ای مثل تومور، عفونت یا اختلال متابولیک عامل باشد. تصویربرداری مجدد، نمونه‌برداری از محل شکستگی و بررسی مارکرهای خونی برای تشخیص دقیق لازم است. همچنین اگر پس از تثبیت داخلی (مثل گذاشتن پیچ و پلاک)، شکستگی جوش نخورد یا درد ادامه پیدا کند، اهمیت بررسی دوچندان می‌شود. نادیده گرفتن این هشدار می‌تواند منجر به از بین رفتن استخوان، درد مزمن یا حتی ناتوانی عملکردی شود. پزشکان باید در هر مورد از تأخیر بهبودی، احتمال پاتولوژیک بودن را مدنظر قرار دهند. توجه به این فاکتور، کلید درمان مؤثر و پیشگیری از پیامدهای جبران‌ناپذیر است.
۱۱. شکستگی پاتولوژیک در ستون فقرات نشانه‌ای از توده‌های پنهان است
یکی از محل‌های شایع برای شکستگی‌های پاتولوژیک، مهره‌های ستون فقرات هستند، به‌ویژه در ناحیه کمری و پشتی. چنین شکستگی‌هایی ممکن است بدون درد شدید آغاز شوند و فقط با کاهش قد، قوز پشتی یا درد مبهم همراه باشند. این شکستگی‌ها معمولاً ناشی از پوکی استخوان (Osteoporosis) یا نفوذ سلول‌های سرطانی به مهره‌ها هستند. در مواردی، بیمار تا پیش از عکسبرداری تصادفی متوجه وجود این شکستگی نمی‌شود. MRI بهترین روش برای بررسی دقیق بافت مهره و تمایز میان تومور، عفونت یا تحلیل استخوان است. گاهی این شکستگی‌ها به فشردگی نخاع و اختلالات عصبی هم منجر می‌شوند. اگر بیمار دچار بی‌حسی، ضعف پاها یا اختلال در کنترل ادرار باشد، باید فوراً بررسی و مداخله شود. بی‌توجهی به این نوع شکستگی می‌تواند به ناتوانی دائم منجر شود. بنابراین، هر گونه درد جدید در کمر افراد بالای ۵۰ سال باید با نگاه دقیق بررسی شود.
۱۲. شکستگی پاتولوژیک در دنده‌ها گاه از نشانه‌های بیماری خونی است
وقتی دنده‌ها با ضربه‌ی کم یا حتی سرفه دچار شکستگی می‌شوند، باید به برخی بیماری‌های خونی مانند میلوم مولتیپل (Multiple Myeloma) شک کرد. این بیماری که نوعی سرطان پلاسماسل‌های مغز استخوان است، استخوان‌ها را از درون تضعیف کرده و مستعد شکستگی می‌کند. یکی از علائم شایع آن درد در قفسه سینه یا پشت است، بدون علت واضح. شکستگی‌های مکرر دنده، به‌ویژه اگر در افراد میانسال بدون سابقه تروما رخ دهند، هشدار جدی تلقی می‌شوند. در این موارد، الکتروفورز پروتئین خون (SPEP) و بررسی سطح پروتئین‌های غیرطبیعی کمک‌کننده‌اند. همچنین آزمایش‌های عملکرد کلیه، سطح کلسیم و CBC برای تشخیص اولیه توصیه می‌شود. در صورت مشکوک بودن، نمونه‌برداری مغز استخوان انجام می‌گیرد. تشخیص زودهنگام این بیماری می‌تواند روند درمان را ساده‌تر و مؤثرتر کند. بنابراین، شکستگی دنده نباید همیشه ناشی از ضربه فرض شود.
۱۳. شکستگی پاتولوژیک می‌تواند ناشی از بیماری‌های ژنتیکی باشد
برخی اختلالات ژنتیکی نادر، زمینه‌ساز شکستگی‌های پاتولوژیک در سنین پایین یا بزرگسالی هستند. از جمله این بیماری‌ها، استئوژنز ایمپرفکتا (Osteogenesis Imperfecta) است که به «بیماری استخوان‌های شکننده» معروف است. افراد مبتلا به این بیماری حتی با فشارهای خفیف نیز دچار شکستگی‌های مکرر می‌شوند. علائم همراه شامل سفیدی چشم مایل به آبی، اختلال شنوایی، و دفرمیتی استخوان‌هاست. این بیماری معمولاً در کودکی تشخیص داده می‌شود، اما گاهی در موارد خفیف‌تر، تا بزرگسالی ناشناخته باقی می‌ماند. نوع دیگری از بیماری ژنتیکی که در آن شکستگی پاتولوژیک دیده می‌شود، هیپوفوسفاتازی (Hypophosphatasia) است. تشخیص این موارد نیازمند بررسی آنزیم آلکالین‌فسفاتاز (ALP)، سطح فسفات و آزمایش ژنتیک است. درمان‌های نوینی مانند داروی آسفوتاز آلفا (Asfotase alfa) در برخی از این بیماری‌ها کاربرد دارد. آشنایی با این بیماری‌ها می‌تواند در شناسایی زودهنگام و مشاوره ژنتیک به خانواده‌ها مؤثر باشد.
۱۴. الگوی تصویربرداری در شکستگی‌های پاتولوژیک با شکستگی‌های معمولی تفاوت دارد
در رادیوگرافی ساده، شکستگی‌های پاتولوژیک معمولاً با الگوهای غیرعادی همراه‌اند که به پزشک کمک می‌کند به ماهیت غیرطبیعی آن پی ببرد. مثلاً ممکن است در محل شکستگی، ضایعه‌ای «لیتیک» (Lytic lesion) یا حفره‌دار دیده شود که نشان‌دهنده تخریب استخوان توسط تومور یا عفونت است. یا ممکن است تصویر به‌صورت «بافت اضافه» یا اسکلروتیک (Sclerotic) در اطراف محل شکستگی باشد. شکستگی‌های معمولی معمولاً خطی، صاف و با یک حاشیه‌ی مشخص‌اند، اما در شکستگی‌های پاتولوژیک، این مرزها تار، چندبخشی یا ترکیبی از شکست و تحلیل استخوان هستند. پزشک رادیولوژیست با دقت در محل، نوع حاشیه و بافت اطراف شکستگی می‌تواند به وجود بیماری زمینه‌ای پی ببرد. در مواردی، «تغییرات پریوستیال» (Periosteal reaction) دیده می‌شود که نشانه‌ی پاسخ بدن به التهاب یا تومور است. تصویربرداری داینامیک یا MRI نیز می‌تواند تفاوت بین تومور خوش‌خیم و بدخیم را بهتر نشان دهد. شناخت این تفاوت‌ها در تفسیر تصاویر برای انتخاب مسیر درمانی صحیح اهمیت کلیدی دارد. بی‌توجهی به این نشانه‌ها می‌تواند فرصت تشخیص اولیه را از بین ببرد.
۱۵. درمان شکستگی پاتولوژیک همیشه با جراحی نیست
برخلاف تصور عمومی، همه شکستگی‌های پاتولوژیک نیاز به جراحی فوری ندارند. تصمیم به جراحی بستگی به علت شکستگی، محل آن، وضعیت عمومی بیمار و وجود یا عدم وجود تومور دارد. در مواردی که شکستگی ناشی از پوکی استخوان باشد و در محل‌هایی با تحمل وزن کم (مثل دنده‌ها یا استخوان‌های کوچک دست)، درمان غیرجراحی با فیزیوتراپی و داروهای تقویت استخوان ممکن است کافی باشد. اما در شکستگی‌هایی که ناشی از تومور یا با خطر ناپایداری همراه‌اند، جراحی برای تثبیت ساختار ضروری است. روش‌هایی مانند نصب پین، میله یا پلاک در استخوان یا حتی برداشت توده توموری همراه با بازسازی استخوانی انجام می‌شود. در موارد بدخیم، ممکن است جراحی با پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی ترکیب شود. همچنین در برخی بیماران سالخورده یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای شدید، درمان‌های محافظه‌کارانه ترجیح داده می‌شوند. هدف نهایی همیشه بازگرداندن عملکرد، کاهش درد و کنترل بیماری زمینه‌ای است. بنابراین، درمان شکستگی پاتولوژیک باید متناسب با وضعیت دقیق بیمار تنظیم شود، نه صرفاً براساس یک الگوی استاندارد.
