اقدامات و آزمایشات لازم در بیمار مشکوک به طپش قلب غیرطبیعی یا آریتمی

رویکرد به بیمار مشکوک به آریتمی

شرح حال

اگر نگویم اکثراً لااقل تعداد زیادی از آریتمی‌ها به طور گهگاهی روی می‌دهند و بیمار هنگامی که به پزشک مراجعه می‌کند فاقد علائم است. بنابراین، در صورت شک به آریتمی، نیاز و میزان فوریت برای بررسی بیشتر اغلب فقط با توجه به شرح حال بیمار تعیین می‌شود. شایع‌ترین شکایات مبتلایان به آریتمی شامل تپش قلب، سنکوپ، پیش سنکوپ، گیجی، درد سینه و علائم نارسایی قلبی هستند. منظور از تپش قلب، احساس ضربان قلب سریع یا نامنظم است. تپش قلب یک احساس ضربان قلب سریع و نامنظم را به شخص می‌دهد. برای تعیین الگو (منظم یا نامنظم، منقطع یا دائم) و سرعت تپش می‌توان از بیمار خواست با ضربات انگشت بر میز، ریتم ضربان‌ها را تقلید کند، تعیین الگوی ضربان‌ها می‌تواند به تشخیص علت کمک کند. برای مثال، ضربان‌های یک در میان (skipped beats) احتمالاً ناشی از ضربان‌های زودرس دهلیزی یا بطنی‌اند، درحالی که دوره‌های ضربان‌های سریع و نامنظم احتمالاً نشان دهندهٔ AF حمله‌ای است. احساس تپش قلب لزوماً با بروز آریتمی یکی نیست، بعضی دچار تاکی‌آریتمی‌اند اما احساس تپش قلب ندارند و بعضی دیگر بدون آریتمی دچار احساس تپش قلب‌اند. تنها زمانی می‌توان از ارتباط بین تپش قلب و آریتمی اطمینان حاصل کرد که همزمان با گزارش احساس تپش، ECG بیمار نیز ضبط شود. منظور از سنکوپ، از دست رفتن هوشیاری به طور ناگهانی و گذرا است. با گرفتن شرح حال کامل حوادثی که درست قبلو پس از سنکوپ روی داده‌اند در اغلب موارد می‌توان تشخیص احتمالی را، در بیمارانی که نهایتاً تشخیص آنها معلوم می‌شود، مطرح کرد. دردسینه ممکن است تظاهری از تپش قلب باشد یا به علت ایسکمی ناشی از آریتمی روی داده باشد. به همین ترتیب، آریتمی‌های قلبی همچنین می‌تواند نارسایی احتقانی قلب را تشدید یا شعله‌ور نماید. گرفتن شرح حال دقیق بیماری‌های قلبی حائز اهمیت است. بیماران مبتلا به تپش قلب یا سنکوپ و با سابقه کاردیومیوپاتی یا انفارکتوس قلبی اغلب مبتلا به تاکی‌آریتمی بطنی هستند، در حالی که افراد مبتلا به بیماری دریچه‌ای قلب یا فشارخون اغلب دچار فیبریلاسیون دهلیزی‌اند. در سابقه خانوادگی بیمار، مواردی چون کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک یا اتساعی، راه‌های میان‌بر، مرگ ناگهانی قلبی، سندرم QT طولانی باید مدنظر قرار داشته باشند.

معاینه فیزیکی

علاوه بر توجه به تعداد و ریتم نبض، معاینه کامل از نظر شواهد بیماری قلبی زمینه‌ای ضروری است. وقتی بیمار هنگام آریتمی تحت معاینه قرار گیرد، نشانه‌های متعددی ما را به تشخیص نوع آریتمی رهنمون می‌کنند. علائم انفکاک AV (AV dissociation) جاکی از آریتمی بطنی است و شامل S₁ با شدت متغیر (به خاطر فاصله PR متغیر)، امواج بسیار بزرگ a که به توپ جنگی تعبیر شده (Cannona) به صورت متناوب درنبض ورید ژوگولار (به خاطر انقباض دهلیز راست در مقابل دریچه تریوسپید بسته) و صداهای بدآهنگ و ناهنجار (به علت سیستول دهلیزی در نقاط متفاوت سیکل قلبی و تولید S₃ و S₄ هز از گاهی) است. در صورت ایجاد بلوک شاخه‌های دستهٔ هیس حین آریتمی، S₂، پهن شده یا انفکاک پارادوکسیکال S₂ روی می‌دهد. با این وجود، این یافته‌ها همواره ویژهٔ آریتمی‌های بطنی نیستند، چرا که بلوک شاخه‌های دسته هیس و به ندرت انفکاک AV حین تاکی‌آریتمی فوق بطنی ممکن است رخ دهند.

آزمون‌های مفید

الکترودیوگرام (ECG)

معمولاً ECG که حین آریتمی گرفته می‌شود، تشخیص را مسجل می‌کند. اگر امواج P به طور واضح دیده نشود، انتقال اشتقاق‌های بازویی به کنارهٔ جناغ (پارااسترنال) (اشتقاق‌های Lewis) یا استفاده از یک الکترود از وفاژیال (توسط لوله بینی ـ معدی در 40 سانتی‌متری داخل مری) می‌تواند به تشخیص فعالیت دهلیزی کمک کند. در صورت متعادل بودن وضعیت همودینامیک، در بیمار مبتلا به تاکی‌کاردی فوق بطنی، ماساژ سینوسی کاروتید یا درمان دارویی با آدنوزین یا وراپامیل باعث کند شدن هدایت جریان در گره AV می‌شود و درنتیجه یا باعث خاتمه تاکی‌کاردی و یا شناسایی ریتم زمینه‌ای می‌شود. ماساژ سینوس کاروتید بدین ترتیب است که بیمار در حالت درازکش قرار می‌گیرد و سپس به مدت 10 ـ 5 ثانیه روی نبض کاروتید در زاویه فک فشار مختصری وارد می‌کنیم. چنانچه ماساژ به درستی انجام شود، ضربان بطنی باید کند شود (شکل 10 ـ 10). اگر هیچ اثری مشاهده نشود، ماساژ را روی کاروتید مقابل امتحان کنید. در صورت سمع بروئی‌های کروتید باید از انجام ماساژ کاروتید خودداری شود. متأسفانه هنگام مراجعهٔ بیمار، آریتمی برطرف شده است. با این وجود، در ECG حین استراحت، ممکن آیت علائم کلیدی دیده شوند. یک موج دلتا مشخصه سندرم ولف ـ پارکینسون ـ وایت (WPW) است، که با آریتمی‌های ورود مجدد AV و فیبریلاسیون دهلیزی (AF) همراه است.

شواهدی از تاریخچه سکته قلبی، احتمال تاکی‌آریتمی‌های بطنی را قوت می‌بخشد. در صورت بروز تاکیکاردی با کمپلکس پهن باید VT را از ST همراه با هدایت انحرافی (abberancy) افتراق دهیم زیرا نحوه درمان و پیش آگهی این دو با هم فرق دارند. اگر SVT با کمپلکس‌های باریک QRS همراه باشد تشخیص راحت است امّا در صورتی که بلوک شاخه‌ای دته هیس از قبل وجود داشته باشد، یا SVT از مسیر انحرافی هدایت شود (به دلیل بلوک وابسته به سرعت ضربانات قلبی در سیستم هیس ـ پورکنژ) کمپلکس‌های پهن آن از VT قابل تمایز نیست. برای متمایز کردن این دو به چند ویژگی باید توجه کرد: مشاهده انفکاک AV، ضربان تسخیری و کمپلکس‌های ترکیبی، مشخصه VT است. نبود این یافته‌ها ردکنند هتشخیص نیست چرا که این علایم در کمتر از 50% موارد مشاهده می‌شوند. تاکیکاردی با کمپلکس پهن که همزمان با ایسکمی یا در بیمار مبتلا به بیماری ایسکمیک شناخته شده روی داده در بیش از 90% موارد مؤید VT است. تعداد ضربانات قلب، فشار خون، وجود یا عدم وجود علایم در افتراق این آریتمی‌ها بی‌تأثیر است امّا امواج غول‌آسای متناوب (cannon a) a در نبض ورید ژوگولار مؤید VT است. در صورتی که همراه با ریتم سینوسی عادی، کمپلکس QRS غیرعادی دیده می‌شود و این کمپلکس مشابه با کمپلکس QRS هنگام تاکیکاردی، باشد، اختلال ریتم احتمالاً از نوع SVT است. از آدنوزین می‌تواند برای تعیین علت استفاده کرد. در SVT مهار گره AV توسط آدنوزین باعث خاتمه تاکیکاردی در اکثر موارد می‌شود، چرا که 90% SVT ها از گره AV منشأ می‌گیرند (60% AVNRT، 30% AVNRT). در مابقی بیماران، بلوک AV ناشی از آدنوزین، نقاب از فعالیت دهلیزی برداشته و به تأیید تشخیص کمک می‌کند. ئر موارد نادر، در صورتی که منشأ تاکیکاردی از مسیر خروجی بطن راست (RVOT) باشد، آدنوزین باعث خاتمه VT می‌شود. از وراپامیل به عنوان تست تشخیصی هیچگاه نباید استفاده کرد، زیرا در صورتی که ریتم اولیه ناشی از VT باشد منجر به فیبریلاسیون بطنی می‌شود. جدول 1 ـ 10 علائمی را نشان می‌دهد که به تمایز این دو از یکدیگر کمک می‌کنند.

دستگاه‌های ثبت کننده

به دلیل ماهیت گهگاه بودن آریتمی‌ها، استفاده از دستگاه‌های ثبت طولانی، نسبت به یک ECG منفرد، برای تشخیص آریتمی مؤثرتر است. ECG سیار (هول‌تر) (ambulatory ECG Holter) ریتم قلب را به طور مداوم ضبط می‌کند و در بیماران مشکوک به حملات مکرر آریتمی مؤثر است. مانیتورهایی که با اشاره بیمار فعال می‌شوند یا ضبط‌کننده‌های حلقه‌ای (loop recorders) را می‌توان برای هفته‌ها به همراه داشت و به طور مداوم ریتم قلب را تحت نظر داشت. در صورت بروز علائم، بیمار وسیله را فعال می‌کند و آن‌گاه ریتم قلب تا چند دقیقه قبل و پس از حمله ثبت می‌شود. و آنگاه ریتم ثبت شده توسط تلفن به یک سیستم مانیتورینگ مرکزی منتقل می‌شود. این وسیله مخصوصاً هنگامی مؤثر است که بیمار گاه‌به‌گاه دچار علامت شود. جهت بیمارانی که نوبت‌های ایجاد علایم در آنها بسیار اندک است، می‌توان یک مانیتور ثبت‌کنندهٔ کاشتنی را در زیر پوست دیوارهٔ قفسهٔ سینهٔ آنها گذاشت و برای ماه‌ها، حتی تا یک سال، آن را باقی نهاد. همه این وسیله‌ها در تشخیص آریتمی‌ها، تعیین ارتباط آریتمی با علائم بیمار، بررسی میزان تأثیر درمان دارویی و بررسی عملکرد ضربان‌ساز مصنوعی مفیداند. اگر بیمار حین فعالیت دچار علامت شود انجام تست ورزش استاندارد، کمک‌کننده است.

آزمون تیلت (head-up tilt table)

در بیماران مشکوک به سنکوپ عصبی ـ قلبی (neurocardiogenic syncope)، انجام این تست ممکن است منجر به بروز علائم شود. این آزمونبه این ترتیب است که بیمار را به میر با قابلیت مچ شدن (tilt table) می‌بندند، سپس برای 60 ـ 150 دقیقه، میز را در زاویه 80 ـ 60 درجه عمودی قرار می‌دهند. مکانیسم احتمالی القاء سنکوپ در این وضعیت عبارت است از کاهش وضعیت پر شدن بطن‌ها و درنتیجه آن تشدید تحریک سمپاتیک و افزایش قدرت انقباضی بطن‌ها. این افزایش قدرت انقباضی گمان می‌رود با فعال نمودن، گیرنده‌های مکانیکی قلب (فیبرهای نوع C) به طور رفلکسی منجر به افزایش تحریک عصب واگ و کاهش فعالیت سمپاتیک محیطی و در نهایت برادی‌کاردی و اتساع می‌شود. در اثر برادی‌کاردی برون‌ده قلبی کاهش یافته و اتساع عروقی منجر به هیپوتانسیون می‌شود. حساسیت آزمون در تشخیص سنکوپ نوروکاردیوژنیک بسته به نوع پروتکل به کار رفته می‌تواند تا 85% برسد و میزان مثبت کاذب آن نسبتاً پایین است (کمتر از 15%). ارزش تشخیصی این آزمون با تجویز ایزوپروترنول وریدی یا نیتروگلیسیرین زیرزبانی افزایش می‌یابد، درحالی که اختصاصی بودن آن کاهش می‌شود.

مطالعه الکتروفیزیولوژیک

در مطالعات الکتروفیزیولوژیک (EP) تهاجمی، از طریق الکترودهایی که در نواحی حساس دهلیز راست و بطن راست قرار داده شده‌اند، فعالیت الکتریکی قلب را ثبت می‌کنند. این آزمون در افرادی که احتمالاً دچار اختلالات هدایتی گره سینوسی یا AV هستند، ارزشمند است. یافته‌ها به تعیین علت بلوک قلبی و نیاز به کاشت ضربان‌ساز مداوم کمک می‌کنند. در اغلب موارد از مشاهدات EP برای بررسی بیماران مبتلا به تاکی‌آریتمی قطعی یا سنکوپ که احتمالاً ناشی از تاکی‌آریتمی بوده، استفاده می‌شود. با استفاده از تحریک الکتریکی برنامه‌ریزی شده می‌توان هم تاکی‌آریتمی‌های بطنی و هم تاکی‌آریتمی‌های فوق بطنی را شبیه‌سازی کرد. در صورت القا شدن تاکی‌آریتمی، با به کارگیری انرژی فرکانس رادیویی در کانون آریتمی یا هدف قرار دادن یک بخش ضروری از مدار آریتمی اغلب می‌توان کانون یا مسیر نابهنجار را از بین برد و از عود آریتمی پیشگیری کرد.