آپاندیسیت

متأسفانه در ایران معمولا هر درد شکمی را مترادف با آپاندیسیت می‌دانند، این در حالی که بسیاری از مردم هنوز حتی جایگاه این عضو بدن را نمی‌شناسند. از سوی دیگر اطلاعی هم در مورد نحوه تشخیص بیماری ندارند و مثلا تصور می‌کنند لزوما یک آزمایش ساده خون می‌تواند ردکننده یا تأییدکننده این بیماری باشد.

در این پست نگاه مختصری می‌اندازیم به این بیماری:

– آپاندیسیت شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین مورد نیاز به جراحی اورژانس شکم است.

– ازآنجا ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌که تظاهرات این بیماری اغلب مبهم است، معمولا از همان زمان شروع یک درد شکم نمی‌توان به دقت در مورد اظهار نظر کرد. به عبارت دیگر باید مدتی از درد بگذرد تا علایم بیماری «کلاسیک‌»تر شوند و با تابلوی معمول بیماری بخوانند.

– بیماران بسیار‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌جوان و بسیارمسن با احتمال بیشتری دچار تظاهرات غیرمعمول می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند، بنابراین در این سنین باید حساسیت بیشتری برای تشخیص بیماری داشت.

– علی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رغم پیشرفت در تصویربرداری، میزان موارد منفی برداشتن آپاندیس (آپاندیسیت سبب ایجاد علائم نبوده است) در دو دهه اخیر تغییری نکرده است. یعنی در ۱۵ تا ۲۰ درصد مواردی که با شک به آپاندیسیت شکم باز می‌شود، آپاندیسیت باعث بیماری نبوده است!

اما باید توجه داشته باشید که اگر یک جراح همیشه سعی کند، تا کاملا مطئن نشده، شکم بیماری را باز نکند، حتما مواردی پیش می‌آیند که بیمار دچار آپاندیسیت را تشخیص ندهد و به موقع عمل نکند. برای همین همیشه توصیه می‌شود، میزان حساسیت جراحان برای آپاندیسیت بالا باشد، تا موردی تشخیص‌داده نشده باقی نماند.

– باتوجه به میزان شیوع این بیماری در بین جوانان و افراد سالم، میزان مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر آن کم است. با این حال در صورت عدم درمان مناسب هنوز هم یک وضعیت بالقوه کشنده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌باشد.

– آپاندیس یا روده کور زائده‌ای کوچک و انگشتی شکل است که از روده بزرگ منشعب می‌شود. طول آپاندیس بین ۲ تا ۲۰ سانتی‌متر متغیر است و قطر آن نیز بین ۶ تا ۸ میلی‌متر است.

8-7-2014 9-23-56 AM

– به ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌نظر‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رسد انسداد مجرای آیاندیس عامل آغازگری است که به ایجاد التهاب و عفونت آپاندیس می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌انجامد. شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین عامل انسداد، فکالیت است. فکالیت در‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌نتیجه تجمع و سفت شدن توده مدفوعی ایجاد می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. سایر علل عبارتند‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ از: بدخیمی‌ها، اجسام خارجی و غدد لنفاوی که بزرگ شده‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اند.

– انسداد مجرا سبب اتساع، افزایش فشار داخل لومن، پرخون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن وریدها، اختلال در خون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌رسانی شریانی آپاندیس می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– در نهایت این نرسیدن خون یا ایسکمی باعث می‌شود که محتوایت داخل روده بتوانند از صد لایه درونی یا مخط آیاندیس عبور کنند، تهاجم باکتری‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها از روده بزرگ آغاز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود. این روند به التهاب، نکروز (سیاه شدن) و پارگی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌انجامد.

– علاوه بر انسداد، عوامل دیگری هم مطرحند، مثلا زخمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن مخاط به علت عفونت (مثلاً یرسینیا).

–  بالاترین میزان بروز بیماری در گروه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سنی ۱۰ تا ۱۹ سال است.

–  ۱۰ درصد از کل مردن در زمانی از زندگیشان دچار آپاندیسیت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند.

– آپاندیسیت شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین اختلال جراحی عمومی است که در زمان بارداری رخ می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهد و تا یک درصد از افراد را مبتلا می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند. درد قسمت پایین و راست شکم شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین علامت در حین بارداری است. اما در سه ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ماهه ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سوم محل درد/تندرنس به سمت بالا جابجا می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و کمتر موضعی است، زیرا اتساع شکم، صفاق را از محل آپاندیس ملتهب دور می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند. بنابراین تشخیص این بیماری در زمان بارداری بسیار مشکل‌تر است.

– تظاهر معمول این بیماری یک درد ۴۸-۱۲ ساعته پیشرونده، منتشر و پیچشی است که در ربع راست و پایین شکم (نقطه مک‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بورنی) متمرکز  می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و به یک درد تیز تبدیل می‌گردد.

8-7-2014 9-24-45 AM

– بنابراین دردهایی که خیلی ناگهاین شروع شوند و به اوج برسند، معمولا آپاندیسیت نیستند.

– اگر درد شکم قبل از تهوع و یا استفراغ بیمار شروع شده باشد، احتمال آپاندیسیت خیلی بالا می‌رود.

– همیشه تابلو و تظاهر بیماری کلاسیک نیست: یافته‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های غیرمعمول (همانند سوزش ادرار و زورپیچ) اغلب در کودکان، افراد مسن و بیمارانی که آپاندیس آن‌ها پشت روده کور یا سکوم قرار دارد، دیده می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– تب درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پایین شایع است. تب بالا باید ما را به سوراخ‌شدگی یا تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های دیگر مشکوک کند.

تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های افتراقی

همان طور که گفتم هر درد شکمی آپاندیسیت نیست. در اینجا بیماری‌ها را فهرست می‌کنیم که ممکن است در هنگام بروزشان مردم تصور کنند دچار آپاندیسیت شده‌اند:

– دردهای با منشأ روده باریک: التهاب دیورتیکول مکل، بیماری کرون، انسداد روده باریک، اسهال.

– دردهای با منشأ روده بزرگ: سرطان کولون، التهاب دیورتیکول‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های سکوم، کولیت زخمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شونده، التهاب باکتریایی ایلئوم (یرسینیا-آنتروکولیتیکا یا کمپیلوباکتر‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ژژونی)، کولیت آمیبی یا سلی، یبوست

– دردهای دستگاه ادرای‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تناسلی: عفونت مثانه و کلیه، سنگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کلیه

– دردهای مامایی: میتل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اشمرز، سالپنژیت،آبسه لوله‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ای‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تخمدانی، پیچ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌خوردگی تخمدان، پارگی کیست تخمدان، حاملگی خارج رحمی

– سایرموارد: آدنیت مزانتر، ذات‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌الریه لوب پایین و راست، درد ارجاعی مفصل ران.

ارزیابی تشخیصی

– شرح‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌حال و معاینه بالینی عموماً تشخیص را مطرح می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

– هیچ علامت یا شکایت واحدی به صورت قابل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌اعتماد تشخیص را مطرح نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

–  حدود۲۰ درصد از موارد تشخیص داده نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

–  تب با درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پایین شایع است، تب با درجه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بالا باید شک ما را نسبت به پارگی یا یک تشخیص دیگر برانگیزد.

– معاینه لگن باید در همه زنانی که در سن باروری هستند انجام شود.

– آزمون‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های آزمایشگاهی عبارتند از: شمارش کامل گلبول‌های خونی، تجزیه ادرار و آزمایش بارداری.

– شمارش کامل سلول‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های خونی معمولاً نشان‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌دهنده افزایش گویچه‌های سفید خون (لکوسیتوز) خفیف است؛ ولی در ۳۰% از بیماران طبیعی است. (پس آزمایش خون برخلاف تصور دسته‌ای از مردم یک آزمون دقیق نیست، تنها می‌تواند در مواردی شک به بیماری را برانگیزد.)

– آزمایش ادرار باید طبیعی باشد، اما از سوی دیگر وجود گویچه سفید در ادرار ردکننده آپاندیسیت نیست، چرا که این امر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تواند نتیجه تحریک یک حالب به ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌وسیله آپاندیس باشد.

–  آزمایش بارداری در همه زنانی که در سن باروری بسر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌برند، برای ردِ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ حاملگی لازم است. هرچند مثبت بودن آزمایش بارداری آپاندیسیت را رد‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ نمی‌کند.

–  نباید در بیمارانی که از سایر جهات سالم هستند و تظاهرات بالینی آنها واضح است، برای تشخیص به تصویربرداری نیاز داشته باشیم. این ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌حال اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی در حال تبدیل‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن به یک ابزار تشخیصی متداول است.اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی با ماده حاجب از شکم و لگن در مواردی که بیمار تظاهرات غیرمعمول دارد (مثلاً آپاندیس پشت سکوم) و همچنین برای ردِ آبسه آپاندیس مفید است. اسکن سی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌تی برای تشخیص آپاندیسیت ۹۸-۹۵% حساس و ۹۰-۸۰% اختصاصی است.

8-7-2014 9-24-08 AM

– سونوگرافی ممکن است یک آپاندیس ملتهب را نشان دهد و برای ارزیابی تشخیص‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌های مامایی مفید است؛ هرچند یک سونوگرافی طبیعی آپاندیسیت را رد نمی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌کند.

پس دقت کنید!

در صورتی که پزشک و جراح شما با معاینه با احتمال زیاد تشخیص آپاندیسیت را مطرح کرد، در تشخیص بالینی او شک و تردید ایجاد نکنید و درخواست تصویربرداری نکنید. نکته بعدی این است که سونوگرافی برخلاف تصور عامه مردم، روش دقیقی برای تشخیص آپاندیسیت نیست.

– مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر نادر است، اما در بیماران خیلی کم‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌سن(کمتر از ۳ سال) و بسیار‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌پیر افزایش می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌یابد. تشخیص و درمان زودرس باعث بهبود سریع و کم‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌بودن آمار مرگ‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ومیر می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

– شایع‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ترین عوارض بعد از عمل عبارتند از: عفونت سطحی زخم(۵%) و آبسه داخل شکمی(۲%) که معمولاً به تخلیه جراحی نیاز دارد. پارگی و یا التهاب صفاق هم ممکن است رخ دهد که نیاز به تکرار جراحی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ها دارد و معمولاً سبب طولانی‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شدن دوره نقاهت می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود.

نظرات

  1. با تشکر از مطلب مفیدتون. کلا شنیدم که آپاندیس کارایی خاصی نداره و فقط مقدار کمی به سیستم ایمنی بدن کمک میکنه.
    میشه این عضو رو قبل از این که اصلا بخواد مشکل ساز بشه با عمل جراحی برداشت؟

    • خب الکی که خدا تو بدن نذاشته اینو ک خرج بذاره رو دستمون دوست عزیز
      هم یه ساختار ایمنیه هم یه جورایی به هضم چربیا کمک میکنه و از اسیدی شدن بدن هم در حد خودش جلوگیری میکنه

      • این و خیلی دیگه از اعضای ما کارکرد خودشون رو طی فرگشت از دست دادن. دنبالچه، آپاندیس ،دندان عقل ، عضلات موی بدن ، عضلات گوش ، پلک سوم و خیلی عضو دیگه در حال حاضر کاربردی ندارن. به این ها می گن بازمانده‌های ژنتیکی. بعضی هاش ممکنه دردسر درست کنن که خارج می کنن شون.
        اگه بخواین تو هر موضوع علمی بحث خدا رو وسط بکشین به هیچ کدوم دیگه نمی تونین اعتماد کنین. نه علم نه خدا.
        http://en.wikipedia.org/wiki/Vestigiality

        • آنچه کاملا روشنه اینه که نظریه “فرگشت”، “بازمانده ژنتیکی” و … صرفا یک گمانه زنیِ غیر قطعی اند… از نظر منطقی هم دانشمندان صرفا از روی یک استدلال تمثیلی به این نظریات معتقدند و پرواضحه که تمثیل منطقی فقط ظن و گمانه زنی است و نه یقین و قطع…
          حالا فرض هم کنیم که فرگشتی بوده باشه … چرا نباید خدا رو قاطی این مسائل کرد؟؟؟ مگه خدا گفته هر چی من خلق کردم باید همین حالا بدرد بخوره یا هرچیزی که من خلق کردم رو باید شما بدونید چرا خلق کردم؟؟؟

  2. خیلی مفید بود. ممنون (:

  3. یکی از آشنایان پارسال در استرالیا آپاندیسش پاره شده بود اما پزشکان اونجا نتونسته بودن تشخیص بدن و بهش گفته بودن بره خونه. خونه که رفت، فوت کرد. روحش شاد ۳۰ سالش بود.

  4. دقیقا کار آپاندیس چی هست؟

  5. ۳- از پذیرش بنرهایی که به صورت چشمک‌زن طراحی شده‌اند یا حجم بالایی دارند یعنی بیش از ۴۵ تا ۵۰ کیلوبایت اندازه دارند، معذوز هستیم. با این همه فلش‌ها یا گیف‌های متحرک را با توالی آهسته تغییر تصویر را می‌پذیریم، در این صورت سرعت تغییر فریم‌ها باید ۳ ثانیه و بالاتر باشد.

    آقای دکتر خواهشاً در انتخاب تبلیغات دقت فرمایید

    ضمناً خوشحال میشم اگه یک پلن vip وجود داشته باشه تا یه سری مقاله اختصاصی بنویسید و ما هم پول آنرا پرداخت کنیم + از شر این تبلیغات راحت بشویم.

    با تشکر

    • دکتر من با نظر این دوستمون در مورد بخش VIP موافقم، من به شخصه حاضرم برای افزایش کیفیت مطالب سایت و حذف تبلیغات مبلغی رو به صورت ماهانه هزینه کنم.

      • دوباره شروع شد
        بساط تبعیض
        ما مشکلی نداریم.هزینشو از تبلی؛ات بدست میارن..و ما هم از مطالبشون استفاده می کنیم..
        همیشه یه عده دوست دارن vipباشن

        اقای دکتر نکنید این کارو لطفن…

  6. آخ که چه دردیه از درد زایمان هم میگن بدتره! کسایی که تجربشو داشتن می دونن من چی میگما

  7. خودم چند سال پیش آپاندیس عمل کردم. تا اونجا که یادمه حدود دو سه هفته یه روز در میون یا دو روز در میون دل درد میشدم. بعد هم که رفتم دکتر با فشار دستش روی محل آپاندیس و درد گرفتن شکمم و همینطور آزمایش خون و سونوگرافی به این نتیجه رسید که باید عمل بشم. و البته درست هم حدس زده بود! مشکل از آپاندیس بود! و بعد از عمل هم چند روز استراحت و همه چی به خوبی و خوشی تموم شد! 😀

  8. بسیار مفید بود.با تشکر از سایت بسیار خوبتون.

  9. چند سال پیش توی محل کارم حالم به شدت بد شد و دل درد شدیدی گرفتم، طوری بود که نمی تونستم سر پا وایسم، خلاصه آژانس گرفتم رفتم یک درمانگاه، به اصطلاح دکتر توی درمانگاه تا من رو دید گفت آپاندیس هستش زود برو بیمارستان!! آقا ما رو می گید وقتی طرف این رو گفت کپ کردم! دیگه زنگ زدم به مادرم که بدو بیا پسرت شهید شد! بنده خدا مادرم با کلی استرس رسید و ما رو برد بیمارستان، اونجا رسیدم از بس حالم بد بود صندلی چرخ دار آوردن، خلاصه ۲ ساعت فقط تو صف آزمایش ادرار بودم! (نه اینکه شلوغ بود، نمیومد!) بعد از کلی آزمایش و داستان گفتن هیچیت نیست! آخر هم نفهمیدیم چه مرگمون بود ولی استرس شدیدی به ما تحمیل شد.

  10. یادمه که زمانی مادرم، برای برداشتن تخمدان و رحم عمل جراحی انجام داد. توی اتاق عمل دکترشون – که دکتر بسیار شریف و مشهوری هستند- می بینه که آپاندیس هم مشکل داره و عفونیه. و آپاندیس رو هم خارج میکنه. بعد از عمل به ما گفتن و هزینه اضافه ای هم نگرفتن.
    برای اینکه بیمار دوباره به دردسر باز کردن شکم نیفته، خیلی کار درستی انجام دادن

  11. حدود ۱۰ سال پیش بود. نوجوان بودم، ۱۷ یا ۱۸ ساله
    ساعت ۱۲ شب به خاطر درد شکمی به همراه پدرم به یکی از درمانگاه های شبانه روزی مراجعه کردم، متاسفانه آپاندیسیت تشخیص داده نشد. فردای اون روز تب کردم، درد هم باقی مونده بود، باز هم به یه پزشک دیگه مراجعه کردم که متاسفانه باز هم ایشون درد شکمی رو به سرماخوردگی ربط دادن، بعد از دو روز پنی سیلین زدن، دردها ادامه داشت، والدین من رو به بیمارستان بوعلی بردن، نصف روز اونجا بودم، متاسفانه تمام آزمایشات (ادرار، خون و…) روی بنده انجام شد اما اونجا هم تشخیص ندادن که بنده آپاندیسیت دارم که تا الان دیگه ترکیده ! دوباره به منزل برگشتم، حالم افتضاح بود، یادمه تب شدید داشتم، هزیون می گفتم، فردای بعد از مرخص شدن از بیمارستان بوعلی، با اصرار یکی از فامیل های نزدیک من رو به بیمارستان نزدیک محل سکونت بردند، یه پزشک میانسال و تقریباً ۶۰ یا ۶۵ ساله بود، تا دستشو روی سمت راست شکمم گذاشت و یکم فشار داد، داد کشیدم، گفت سریعاً بستریش کنید.
    ۸ ساعت داخل اتاق عمل بودم، به گفته پزشک تمام بدنم رو عفونت گرفته بود. آپاندیسیت رو که از شکمم درآورده بودن داخل یه محفظه گذاشته بودن که بدهند آزمایشگاه ببینند چه خبره! یادمه اندازه ی یه گوجه فرنگی بزرگ بود (فکر می کنم چون ترکیده بود اینجوری شده بود) کاملاً سیاه شده بود!
    ۱ ماه در بیمارستان بستری بودم، دکتر می گفت اگه یه روز دیرتر اومده بودی الان اینجا نبودی، در طول این یک ماه فقط و فقط سرم و مایعات بهم دادن… حدود ۱۵ کیلو وزن کم کردم.

    خواهشی که از دکتر مجیدی دارم، این خاطرۀ تلخ رو به پایان این پست اضافه کنه، تا تمام کسانی که این مطلب رو می خونن، آپاندیسیت رو جدی بگیرن.

    خوشحالم که زنده ام.

  12. خیلی جالب توجه و مهم بود.
    البته کلی هم اصطلاح تخصصی داشت.

    یادم افتاد که دنبال یک لغتنامه پزشکی میگردم. لطفاً در صورت امکان بفرمائید مناسب ترین لغت نامه مصور پزشکی کدومه.

    با تشکر فراوان.

  13. یادمه که یک صفحه دیگه توی همین سایت درست کرده بودید که صرفاً مختص مطالب پزشکی بود. نمی دونم آیا همچنان برقراره یا خیر.

    میشه لطفاً آدرس اون صفحه رو بفرمائید.

  14. سلام من پنج روز که عمل اپاندیس انجام دادم یکم دل پیچه و دل درد وسط شکم و همون قسمت راست دارم خیلی نگرانم 😢 میشه بگین موردی هست یا طبیغیه ؟ یک ماه دیگه عروسیمه و دوست دارم زود خوب بشم

دیدگاه خود را با ما اشتراک بگذارید:

ایمیل شما نزد ما محفوظ است و از آن تنها برای پاسخگویی احتمالی استفاده می‌شود و در سایت درج نخواهد شد.
نوشتن نام و ایمیل ضروری است. اما لازم نیست که کادر نشانی وب‌سایت پر شود.
لطفا تنها در مورد همین نوشته اظهار نظر بفرمایید و اگر درخواست و فرمایش دیگری دارید، از طریق فرم تماس مطرح کنید.