نارسایی دریچه میترال قلب- علایم، تشخیص و درمان

نارسایی یا رگورژیتاسیون میترال (MR) می‌تواند ناشی از ناهنجاری‌های لت‌ها، حلقه، طناب‌ها یا عضله پاپیلری میترال باشد (جدول 1-8). شایع‌ترین ناهنجاری‌های لت‌ها که منجر به MR مزمن می‌شوند، شامل دژنراسیون میکسوماتوز دریچه میترال است. این ناهنجاری باعث پرولاپس دریچه میترال (MPV) می‌شود، که با دراز شدن یا پارگی طناب‌های وتری پیشرفت می‌کند (شکل 4-8). هم تب روماتیسمی حاد و هم تب روماتیسمی مزمن ممکن است باعث MR شوند.

در MR مزمن، بطن چپ برای پذیرش افزایش خون بازگشتی، اتساع می‌یابد. اما برخلاف نارسایی آئورت، حجم اضافی وارد دهلیز چپ می‌شود که حفره‌ای کم فشار است، در نتیجه میزان استرس و فشار بر بطن چپ برای یک دوره‌ی زمانی طولانی در حد طبیعی باقی می‌ماند. در صورتی که دهلیز چپ به اندازه کافی برای پذیرش حجم خون اضافی متسع شود فشار دهلیز چپ و وریدهای ریوی تغییر نمی‌کند. با پیشرفت MR، ضایعه میوسیت‌ها منجر به تشدید اتساع بطنی، افزایش فشار پر شدن دیاستولیک و کاهش عملکرد سیستولی بطن چپ می‌شود. هم‌زمان با افزایش فشار دهلیز چپ و وریدهای ریوی ممکن است احتقان ریوی روی دهد.

بیمار مبتلا به MR مزمن جبران شده، معمولاً بدون علامت بوده و ظرفیت عملکردی در حد طبیعی دارند. هنگامی که علائم بروز می‌کنند، عملکرد سیستولی بطن چپ گاهی کاهش نشان می‌دهد. اولین شکایات بیمار، خستگی و تنگی نفس حین فعالیت هستند که ناشی از کاهش برون‌ده قلبی و افزایش فشار وریدی ریه می‌باشند. عدم درمان MR باعث هیپرتانسیون عروق ریوی و نارسایی قلب راست می‌شود.

سوفل شاخص MR، سوفلی تمام سیستولی است که در آپکس بهتر شنیده می‌شود و به زیر بغل و پشت تیر می‌کشد (جدول 2-8). در صورتی که یک جریان تند MR در جهت قدامی و در خارج مرکز لومن و نزدیک به جدار رگ (اکسنتریک) ایجاد شود، سوفل نوع جهشی پدید می‌آید که با سوفل خروجی آئورت اشتباه می‌شود. در MR ثانوی به پرولاپس دریچه میترال ممکن است یک کلیک میان سیستولی و به دنبال آن یک سوفل انتهای سیستولی شنیده شود. در MR ناشی از بیماری روماتیسمی ممکن است صداهای مشخصه تنگی میترال نیز شنیده شوند.

اکوکاردیوگرافی، روش غیر تهاجمی اصلی برای ارزیابی پاتولوژیک و تعیین اندازه و عملکرد بطن چپ است. از روش‌های داپلر برای درجه‌بندی شدت MR می‌توان استفاده کرد. اندازه‌گیری کمی شدّت MR توسط اکوکاردیوگرافی، حتی در بیماران بدون علامت در تعیین پیش آگهی درازمدت بیماری اهمیت دارند. به نظر می‌رسد ترمیم دریچه میترال باعث طبیعی شدن منحنی‌های طول عمر در این گروه از بیماران می‌شود. شدت MR را هم‌چنین می‌توان با کاتتریزاسیون قلب و تخمین میزان ماده حاجبی که در بطن نگاری به داخل دهلیز چپ پس زده می‌شود تعیین کرد. به علاوه، در این روش می‌توان اندازه بطن چپ، عملکرد سیستولیک، فشارهای پرشدگی محاسبه و آناتومی شریان کرونر را مشخص کرد.

درمان طبی MR هم‌زمان جبران شده، عبارت است از کاهش پس‌بار با استفاده از گشاد کننده‌های عروقی مثل مهار کننده‌های ACE یا هیدرالازین، تعیین زمان جراحی کار مشکلی است چرا که بروز علائم، اغلب نشان دهنده آسیب برگشت‌ناپذیر میوکارد و اختلال عملکرد بطن چپ است. به علاوه، تعویض دریچه میترال همراه با قطع کردن طناب‌های وتری، اغلب باعث اتساع بیشتر بطن چپ و کاهش عملکرد سیستولیک می‌شود.

در اکوکاردیوگرافی، ملاک‌هایی که نشان دهنده خطرساز بودن عملی تعویض دریچه در بیمار هستند عبارت‌اند از قطر پایان دیاستولی بیش از mm ۷۰ در بطن چپ، قطر پایان سیستولی بیش از mm ۴۵ و کسر خروجی بطن چپ در سطح حداقل طبیعی یا پایین‌تر از طبیعی، بیماران مبتلا به MR باید تحت مراقبت سالیانه باشند و در صورت تغییر عملکرد و اندازه بطن چپ، قبل از بروز ضایعات برگشت‌ناپذیر میوسیت‌ها باید اقدام به عمل جراحی کرد. در صورت وجود فیبریلاسیون دهلیزی یا هایپرتانسیون ریوی ممکن است انجام عمل جراحی حتی در صورت طبیعی بودن اندازه و عملکرد بطن چپ اندیکاسیون داشته باشد.

در بسیاری از بیماران می‌توان با ترمیم دریچه از عوارض احتمالی تعویض دریچه اجتناب کرد. در این عمل، قسمت‌های اضافی لت‌ها برداشته می‌شود، لت‌ها دبرید شده و طناب‌ها کوتاه می‌شوند. اگر MR ناشی از گشادی حلقه باشد می‌توان یک حلقه مصنوعی را در داخل آناتولوس بخیه زد (annuloplasty) و با کاهش اندازه آئولوس، لت‌ها را دقیق‌تر کنار هم جفت و جور کرد. مزیت این روش در آن است که با حفظ اجزای میترال به حفظ تناسب و کارایی طبیعی بطن چپ کمک می‌کند. به علاوه، درمان ضد انعقادی طولانی در بسیاری از بیمارانی که ریتم سینوسی دارند، لازم نیست. در صورت کلسیفیه شدن شدید دریچه میترال یا پارگی به دلیل بیماری عضله پاپیلر یا اندوکاردیت عمل ترمیم دریچه اندیکاسیون نخواهد داشت. در این موارد روش انتخابی، تعویض دریچه است.

بر اساس نتایج عالی عمل جراحی و دوام درازمدت آن، ترمیم دریچه میترال روش درمانی انتخابی در تمام بیمارانی است که امکان این عمل از نظر تکنیکی در آنها امکان‌پذیر است. MR شدید، حتی در غیاب علایم یا اختلال عملکرد بطن چپ ممکن است دلیل مناسبی برای انجام عمل جراحی باشد. انواع تکنیک‌های اعمال جراحی ترمیم دریچه میترال از راه پوست در حال تکامل هستند.

MR حاد معمولاً یک حالت تهدید کننده حیات است که ممکن است ناشی از بیماری‌های متعدد عضله پاپیلر، طناب‌ها و یا لت‌ها باشد (جدول 1-8). از آنجا که دهلیز چپ نمی‌تواند به سرعت متسع شده و پذیرای خون پس‌رانده شده باشد، حال عمومی بیمار مبتلا به MR حاد، سریعاً رو به وخامت می‌گذارد. در نتیجه، فشار وریدی ریه و دهلیز چپ به طور ناگهانی افزایش می‌یابد و احتقان ریوی ایجاد می‌شود. به علاوه، کاهش حجم ضربه‌ای و برون‌ده قلب، باعث افزایش مقاومت عروق سیستمیک و متعاقباً، افزایش شدت MR می‌شوند. تظاهرات بیماری معمولاً شامل شروع ناگهانی خیز ریوی و نشانه‌های شوک کاردیوژنیک است. در سماع، سوفل MR اغلب سوفلی با صدای آهسته و بم در ابتدای سیستول است که ناشی از به تعادل رسیدن سریع فشار دهلیز چپ و بطن چپ است. کاهش پس‌بار با استفاده از یک گشاد کننده عروقی داخل وریدی مثل نیتروپروساید و یا تلمبه بالونی داخل آئورت (intra- aorticballoon pump) به تثبیت وضعیت بیمار قبل از تعویض اورژانسی دریچه کمک می‌کنند. ایسکمی جدار خلفی یا عضلات پاپیلری ممکن است باعث MR حاد اما موقت شوند.