اگر مبتلا به درد قفسه سینه به خاطر مشکل قلبی شدید، چه بررسی‌هایی ضروری هستند؟ نوار قلب و تست ورزش
در مورد بیمارانی که علت قطعی درد سینه مشخص نیست می‌توان با استفاده از آزمون‌های استرس، دارویی یا تست ورزش، شرایط بروز علایم را ایجاد کرده و شواهد عینی بروز ایسکمی را مشاهده نمود؛ این عمل به روشن شدن تشخیص کمک می‌کند. انجام تست استرس، دارویی یا تست ورزش، شرایط بروز علایم را ایجاد کرده و شواهد عینی بروز ایسکمی را مشاهده نمود؛ این عمل به روشن شدن تشخیص کمک می‌کند. انجام تست استرس دارویی یا تست ورزش فرصتی را برای ارزیابی شواهد ایسکمی از طریق مشاهده تغییرات به وجود آمده در ECG (مثلاً در تست ورزش معمولی)، نقایص خونرسانی (مثلاً در تصویربرداری با مواد رادیونوکلئید)، یا اختلالات حرکتی جدار بطن (مثلاً در اکوکاردیوگرافی) به وجود می‌آورد. همانند تمام تست‌های تشخیصی دیگر، ارزش پیش‌بینی کننده تست ورزش متأثر از احتمال CAD در بیمار قبل از انجام این تست (pre- test probability)، می‌باشد. برای مثال، اگر احتمال CAD در یک بیمار قبل از انجام تست ورزش بالا باشد، مثبت شدن تست، ارزش پیش‌بینی کننده بالایی دارد، در حالی که منفی شدن تست، احتمال منفی کاذب بودن نتیجه تست ورزش را مطرح می‌نماید. برعکس، اگر احتمال CAD در یک بیمار کم باشد، منفی شدن تست ورزش ارزش پیش‌بینی کننده بالایی دارد، امّا مثبت شدن ورزش، احتمال مثبت کاذب نتیجهٔ تست ورزش را مطرح می‌نماید.
از تست ورزش می‌توان برای تعیین ظرفیت فعالیت (exercise capacity)، تأیید مؤثر بودن درمان دارویی، و دسته‌بندی نمودن بیماران با توجه به خطر میزان خطر CAD (یعنی مشخص کردن بیمارانی که در معرض خطر بیشتری هستند و به درمان گسترده‌تری نیاز دارند) نیز، استفاده کرد (شکل 3 ـ 9).
کارآزمایی بالینی COURAGE نشان داد که بیماران مبتلا به درجات شدید ایسکمی میوکارد در طی آزمون استرس، به احتمال زیاد از رواسکولاریزاسیون (برقراری مجدد خونرسانی میوکارد از طریق آنژیوپلاسیتی [PCI] یا جراحی [CABG]) سود می‌برند.
در بیمارانی که ECG آنها در حال استراحت، طبیعی است معمولاً انجام تست ورزش معمولی همراه با پایش ECG کافی است. امّا در صورت وجود اختلالات در ECG پایه (مثلاً تغییرات غیراختصاصی قطعه ST، هیپرتروفی بطن چپ، بلوک شاخه چپ از دسته هیس [LBBB] و تحریک زودرس بطنی (uentricular pre-excitation) و در بیمارانی که دیگوکسین می‌خورند، تغییرات موج ST-T در اثر فعالیت ویژگی (specifity) کمتری دارند. در این بیماران، اکوکاردیوگرافی، سنتی‌گرافی هسته‌ای، یا MRI میزان حساسیت (sensitivity) و ویژگی تست ورزش را افزایش می‌دهند، هرچند که هزینه‌های بیمار نیز به میزان زیادی افزایش می‌یابند. تغییرات ECG حین تست ورزش، از نظر ویژگی در زنان ارزش کمتری نسبت به مردان دارند، به همین دلیل، بسیاری از پزشکان در تمام زنان تست ورزش را همزمان با تصویربرداری انجام می‌دهند. تعدادی از شاخص‌های پیش‌آگهی در تست ورزش معمولی که با پیامدهای بالینی بدی همراه هستند عبارتند از: (1) وجود تغییرات ایسکمیک (نزول قطعه ST در ECG) در اوایل تست ورزش، در اشتقاق‌های متعدد، یا باقی ماندن علایم تا چند دقیقه پس از اتمام تست ورزش؛ و (2) کاهش فشار خون (به جای افزایش طبیعی فشار خون) در حین انجام تست، و (3) عدم تحمل فعالیت (برای مثال طول مدت فعالیت ورزشی کمتر از 6 دقیقه در پروتکل استاندارد Bruce).
در بیمارانی که ECG پایه آنها به قدری غیرطبیعی است که مانع تفسیر مناسب آن در طی تست ورزش می‌شود، می‌توان تست ورزش استاندارد را با تصویربرداری از خونرسانی میوکارد با استفاده از مواد رادیونوکلئید یا با ارزیابی عملکرد بطن چپ از طریق اکوکاردیوگرافی، ادغام نمود. در صورت ادغام تست ورزش با تصویربرداری رادیونوکلئید، میزان حساسیت تست برای تشخیص CAD تقریباً به 90% می‌رسد که بیشتر از حساسیت تست ورزش استاندارد می‌باشد. میزان اختصاصی بودن این روش در حدود 80% و ارزش پیش‌بینی‌کنندگی (predictive value) آن تقریباً 90% است.
در تست ورزش همراه با تصویربرداری از خونرسانی میوکارد توسط مواد رادینوکلئید، بلافاصله قبل از خاتمه تست ورزش، یک نشانگر رادیواکتیو نظیر تالیوم ـ 201، تکنسیوم ـ m99 سیستامیبی، یا تکنسیوم ـ m99 تتروفوزمین، به صورت داخل وریدی تزریق می‌گردد. از آنجایی که ماده نشانگر رادیواکتیو متناسب با جریان خون شریان کرونر در تمام میوکارد پخش می‌شود، مناطقی از میوکارد که در طی ورزش ایسکمیک شده‌اند نسبت به مناطقی که خونرسانی آنها طبیعی می‌باشد، مقدار کمتری از ماده رادیواکتیو را برداشت می‌کنند. در عرض 4 ساعت بعد از تزریق تالیوم، تقریباً 50% تالیوم تزریقی شده در سرتاسر میوکارد توزیع مجدد یافته است و درنتیجه باعث پرشدگی مناطقی از میوکارد که در زمان حداکثر فعالیت بدنی خون کمتری دریافت کرده بودند، می‌شود. تکنسیوم سیستامیبی و تکنسیوم تتروفوزمین، برخلاف تالیوم، به مناطقی از میوکارد که ایسکمیک بوده‌اند، توزیع مجدد پیدا نمی‌کنند. وجود اختلال در خونرسانی در اثر فعالیت حین تست ورزش و شدت این اختلال در پیش آگهی بیمار اهمیت دارد. در مورد بیمارانی که تست خونرسانی میوکارد آنها در طی ورزش طبیعی بوده است ـ با یا بدون CAD ـ خطر وقایع قلبی بسیار کم است (کمتر از یک درصد در سال)، درحالی که در بیمارانی که تست خونرسانی میوکارد آنها در طی ورزش مختل بوده است، خطر وقایع قلبی تقریباً هفت درصد در سال می‌باشد و این خطر با شدت نقص موجود در خونرسانی میوکارد در ارتباط می‌باشد.
هنگامی که ایسکمی در اثر فعالیت حادث شود، عملکرد کلی سیستولی بطن چپ کاهش یافته و ممکن است باعث بروز اختلال در حرکت جدار بطن شود. این تغییرات با اکوکاردیوگرافی دو بعدی، MRI، یا GEBPS (gated equilibrium blood pool scintigraphy) (مثلاًٌ بطن‌نگاری با مواد رادیونوکلئید، اسکن MUGA (multigatedacquistion scanning) قابل مشاهده هستند. شدت اختلال در حرکت جدار بطن با شدت CAD و خطر وقایع قلبی در آینده در ارتباط می‌باشد.
در بیمارانی که قادر به راه رفتن هستند، تست ورزش نسبت به تست استرس دارویی ارجح می‌باشد زیرا با استفاده از آن می‌توان اطلاعات فیزیولوژیک بیشتری به دست آورد. در بیمارانی که قادر به راه رفتن نیستند یا توانایی فعالیت آنها محدود می‌باشد، تست استرس دارویی اطلاعات تشخیصی مشابهی را به دست می‌دهد امّا نمی‌توان در مورد توانایی فعالیت بیمار یا واکنش همودینامیک او در برابر فعالیت اظهار نظر کرد. معمولاً جهت انجام تست استرس دارویی، یک داروی گشادکننده عروق (دی‌پیریدامول یا آدنوزین) یا یک داروی اینوتروپیک وریدی (دوبوتامین) تجویز می‌گردد. دی‌پیریدامول یا آدنوزین، جریان خون کرونر را در شرایین کرونری غیر مسدود بیشتر از شریان‌های مسدود افزایش می‌دهند و این مسئله را می‌توان با تصویربرداری از خونرسانی میوکارد مشخص نمود. برعکس، تزریق دوبوتامین قدرا انقباضی میوکارد و درنتیجه نیاز میوکارد به اکسیژن را افزایش می‌دهد و برای ارزیابی به صورت موضعی در ترکیب با پرفیوژن اسکن رادیونوکلئید، MRI، یا تصویربرداری از طریق اکوکاردیوگرافی به کار می‌رود.
همانطور که قبلاً گفته شد از CT با تابش الکترونی (EBCT) برای تشخیص بیماری کرونری استفاده می‌شود. عدم وجود کلسیفیکاسیون در CT، وجود آترواسکلروز در عروق کرونر را، که از نظر همودینامیک قابل توجه باشد، رد می‌کند. بعلاوه، وسعت کلسیفیکاسیون کرونر پیش‌گویی‌کننده خطر انفارکتوس میوکارد است. وجود کلسیفیکاسیون در عروق کرونر، دال بر آترواسکلروز عروق کرونر استو هرچند با این روش، نمی‌توان قطر تنگی مجرای کرونر را با توجه به وسعت کلسیفیکاسیون تخمین زد. با اضافه نمودن تزریق داخل وریدی ماده حاجب، دستگاه‌های MDCT ممکن است جهت انجام آنژیوگرافی کرونری غیرتهاجمی با استفاده از CT(CTA) (CT Angiography) به کار روند تا علاوه بر مشخص نمودن کلسیفیکاسیون کرونری، مشاهده تنگی‌های موجود در شرائین کرونری را امکان‌پذیر نمایند. نقش CT اسکن‌های جدید در شناسایی و درمان CAD در حال تکامل است.
با آزمون تهاجمی کاتتریزاسیون قلب و آنژیوگرافی کرونر می‌توان شدت و وسعت اختلال کرونر را مشاهده کرد. مشاهدات آناتومیک به دست آمده را باید با توجه به اطلاعات موجود در خصوص عملکرد قلب (مثل تست ورزش) تفسیر کرد، زیرا شدت آناتومیک تنگی کرونر لزوماً متناسب با اهمیت فیزیولوژیک آن نیست. ممکن است برای نشان دادن اهمیت عملکرد تنگی‌های کرونری با شدت بینابینی به انجام محاسبات FFR در کت‌لب (catheterizationalaboratory)، نیاز باشد. آنژیوگرافی کرونر یک عمل تهاجمی است و با خطر کمی همراه است. با این وجود در بسیاری از بیماران مبتلا به آنژین، فواید آن بیش از مضرات آن است (جدول 3 ـ 9).