درمان سرطان ریه
درمان سرطان ریه، شامل راه‌کارهایی با هدف جلوگیری، تشخیص زودرس و درمان است. از این میان، پیش‌گیری مؤثرترین رویکرد است. از آنجا که مصرف دخانیات علت اصلی شناخته شده‌ی ایجاد سرطان ریه است، باید راه‌کارهایی که برای پیش‌گیری از مصرف سیگار یا ترک آن طراحی می‌شوند، تشویق گردند. رژیم غذایی سرشار از میوه و سبزیجات ممکن است از ایجاد سرطان ریه در سیگاری‌ها محافظت کند. با این حال، در کارآزمایی‌های تصادفی شده‌ی کنترل شده نشان داده شده که دوز بالای مکمل بتا کاروتن خطر نسبی سرطان ریه را افزایش می‌دهد و توصیه نمی‌شود. شواهدی مبنی بر کاهش خطر سرطان ریه توسط سایر مکمل‌های ویتامینی وجود ندارد.
چون سرطان ریه به طور معمول در مرحله‌ی پیشرفته، هنگامی که علاج بخشی ممکن نمی‌باشد بروز می‌کند یک راهبرد کارآمد برای تشخیص زودرس سرطان ریه در مرحله‌ی قابل علاج مطلوب خواهد بود. به همین سبب از دیرباز غربال‌گری برای سرطان ریه مورد توجه بوده است. متأسفانه، کارآزمایی‌های تصادفی شده برای غربال‌گری با عکس سینه یا سلول‌شناسی خلط کاهش در مرگ و میر سرطان ریه نشان نداند. کارآزمایی‌هایی که در حال حاضر انجام می‌شوند روی استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) با دوز پایین متمرکز هستند. کارآزمایی ملی غربال‌گری ریه که بودجه آن توسط مجمع ملی سرطان تامین شده یک کارآزمایی تصادفی شده برای تعیین این مسأله است که آیا CT یا عکس سینه می‌تواند مرگ و میر سرطان ریه در سیگاری‌ها را کاهش دهند یا نه و اخیراً ثبت نام از داوطلبان را تکمیل کرده است. تا حصول نتایج این کارآزمایی، در حال حاضر روش غربال‌گری قابل توصیه‌ای برای تشخیص زودرس سرطان ریه در بیماران در معرض خطر وجود ندارد.
هنگامی که یک سرطان ریه مشکوک، چه به صورت تصادفی و چه به علت علائم بالینی تشخیص داده شود در اکثر بیماران تشخیص بافتی ضروری است مگر بیماران آن قدر ناتوان باشند که قادر به تحمل درمان نباشند. در صورتی که مطالعات تصویربرداری محل‌های مشکوک به متاستاز را نشان دهند باید محل نمونه‌برداری برای تعیین بیشترین وسعت گسترش، یا بالاترین مرحله تومور انتخاب گردد، البته در صورتی که انجام آن مقدور باشد. اگر تومور آشکارا به قفسه سینه محدود باشد انجام برونکوسکوپی برای توده‌های مرکزی مناسب است در حالی که برای ضایعات محیطی‌تر آسپیراسیون سوزنی از طریق قفسه سینه قابل انجام است. در صورتی که تراوش جنبی وجود داشته باشد باید برای ارزیابی از نظر سلول‌های بدخیم از آن نمونه تهیه گردد. در برخی موارد، در صورتی که احتمال بدخیم بودن ضایعه ریوی بسیار بالا بوده و تصویربرداری شواهدی از گسترش بیماری نشان ندهد ممکن است ارجاع مستقیم جهت برداشتن به طریقه‌ی جراحی مناسب باشد.
به محض تشخیص سرطان ریه، مرحله‌بندی برای تعیین پیش آگهی و نحوه درمان ضروری است. در کارسینوم غیر سلول کوچک ریه، مرحله‌بندی برای تعیین اینکه آیا بیمار از جراحی به قصد علاج سود خواهد برد یا از سایر روش‌های درمانی مثل شیمی درمانی، اهمیت حیاتی دارد. توموگرافی کامپیوتری (CT) از قفسه سینه که در برگیرنده‌ی تصاویری از قسمت فوقانی شکم نیز می‌باشد برای مشخص کردن محل و اندازه تومور اولیه و ارزیابی گره‌های لنفی مدیاستن، درگیری جنب و متاستازهای کبد و غدد فوق کلیوی مفید است. با این حال توانایی CT در تمایز لنفادنوپاتی بدخیم از خوش‌خیم در مدیاستن محدود است. توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) با استفاده از ۱۸- فلوروداکسی گلوکز (FDG) در تشخیص متاستاز به گره‌های لنفی مدیاستن و نیز شناسایی متاستازهای دور از انتظار در هر جای بدن از CT حساس‌تر و اختصاصی‌تر است. در کل، متاستازهای مشکوک در مدیاستن یا نواحی خارج از قفسه‌ی سینه که توسط تصویربرداری نشان داده شده‌اند باید قبل از تعیین اینکه بیمار نامزد جراحی هست یا نه با نمونه‌برداری بافتی اثبات شوند. تکنیک‌های تهاجمی مرحله‌بندی گره‌های لنفاوی مدیاستن شامل آسپیراسیون سوزنی اندوسکوپیک از طریق برونش، آسپیراسیون سوزنی اندوسکوپیک با هدایت سونوگرافی و مدیاسیتنوسکوپی می‌باشند. مدیاستینوسکوپی به طور رایج برای رد گسترش بیماری به مدیاستن در بیمارانی که شواهد تصویربرداری متقن از درگیری گره‌های لنفی ندارند قبل از جراحی قطعی سرطان ریه نیز به کار می‌رود. اسکن PET توانایی محدودی در تشخیص ضایعات مغزی دارد و در صورتی که شرح حال بالینی یا معاینه مطرح کننده‌ی متاستازهای مغزی باشند باید CT از جمجمه با تزریق وریدی ماده حاجب یا تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) انجام گیرد. در صورت وجود علائم دال بر متاستازهای استخوانی، اسکن استخوان جهت ارزیابی متاستازهای استخوانی مشکوک مفید می‌باشد.
| جدول 1-24. سندرم‌های پارانئوپلاستیک ناشی از برونکوژنیک | ||
| سندرم | نوع سلولی | مکانیسم |
| استئوآرتروپاتی ریوی هیپرتروفیک و چماقی شدن | تمامی انواع به جز سلول کوچک | ناشناخته
|
| هیپوناترمی | اکثرا ناشی از سلول کوچک، اما ممکن است هر نوع دیگری نیز موجب این حالت شود | سندرم ترشح نامتناسب هورمون ضد ادراری (SIADH)، تولید نابجایی هورمون ضد ادراری توسط تومور |
| هیپرکلسمی | معمولاً سلول سنگ‌فرشی (اسکواموس) | متاستازهای استخوانی، عامل فعال کننده‌ی استئوکلاست، هورمون شبه پارتورمون، پروستاگلاندین‌ها |
| سندرم کوشیتگ | معمولاً سلول کوچک | تولید نابجای ACTH |
| سندرم میاستنیک لامبرت ایتون | معمولاً سلول کوچک | آنتی بادی‌های ضد کانال کلسیمی حساس به ولتاژ در بیش از ۷۵ درصد موارد؛ بر فعالیت کانال کلسیمی نورونی پیش سیناپسی تأثیر می‌گذارند |
| سایر اختلالات نورومیوپاتیک | شایع‌تر از همه سلول کوچک، اما هر نوع دیگر نیز ممکن است موجب این حالت شود | آنتی بادی‌های ضد نورونی هسته‌ای که Anti-hu نیز نامیده می‌شوند؛ سایر موارد تاشناخته |
| ترومبوفلبیت | تمامی انواع | ناشناخته |
| ACTH = ھورمون آدرنوکورتیکوتروپیکا۔ | ||
درمان کارسینوم ریه بستگی به مرحله‌ی بیماری دارد. سیستم مرحله‌بندی بین‌المللی برای سرطان ریه در جدول 2-24 نشان داده شده است. گهگاه می‌توان کارسینوم سلول کوچک ریه را در صورتی که هیچ‌گونه شواهدی به نفع متاستاز یافت نشود جراحی کرد اما اکثر این تومورها با شیمی درمانی و در صورت محدود بودن بیماری با پرتوتابی قفسه سینه از خارج، درمان می‌شوند. رژیم درمانی استاندارد ترکیی از سیس‌پلاتین واتوپوزاید می‌باشد. اگرچه اغلب شیمی درمانی و پرتوتابی پاسخ قابل ملاحظه‌ای ایجاد می‌کنند و گاهی برای بیماری محدود علاج بخش می‌باشند اما عود معمول است و درمان بعدی کمتر مؤثر خواهد بود. ممکن است پرتوتابی پیش‌گیرانه به جمجمه صورت گیرد. جراحی تنها درمان علاج بخش برای کارسینوم غیر سلول کوچک ریه می‌باشد و برای بیماران مرحله‌ی I یا II که نامزد جراحی هستند- ضرورت دارد. برداشتن یک لوب (یا بیشتر) نسبت به جراحی‌های محدودتر مثل برداشتن گوه‌ای ارجحیت دارد. شیمی درمانی کمکی (ادجوانت) برای بیماران مرحله II مناسب است. راهبرد درمانی بهینه برای مبتلایان به سرطان ریه‌ی مرحله‌ی IIIA هم‌چنان مبهم باقی مانده است که تا حدودی به علت ناهمگن بودن بیماران در این گروه است. در کل، این بیماران یا نامزد جراحی نیستند یا اینکه جراحی به تنهایی درمان کافی نیست و باید در یک بستر شود. در مرحله IIIB ممکن است جراحی ندرتاً برای برخی تومورهای T4N0-1M0 انجام شود. با این حال، اکثر بیماران مبتلا به کارسینوم غیر سلول کوچک ریه در مرحله‌ی IIIB نامزد جراحی نیستند و میزان بقای ۵ ساله در این گروه پایین است. در این بیماران شیمی- پرتودرمانی ترکیبی که در صورت همزمان بودن مطلوب‌تر خواهد بود نسبت به پرتودرمانی به تنهایی ارجحیت دارد. در مرحله‌ی IV شیمی درمانی توصیه می‌شود چون بقا را بهبود بخشیده و علائم را تسکین می‌دهد.
| جدول 2-24. سیستم مرحله‌بندی TNM برای سرطان ریه | |||
| تومور اولیه (T) T1= قطر تومور معادل ۳ سانتی متر یا کمتر، بدون تهاجم به مناطق پروگزیمال‌تر از نایژه‌ی لوبی T2= قطر تومور بیش از ۳ سانتی متر یا تومور یا هر اندازه‌ای همراه با یکی از موارد زیر: تهاجم به جنب احشایی آتلکتازی در حدی کمتر از کل ریه گسترش پروگزیمال حداقل با ۲ سانتی متر فاصله از کاریتا T3= تومور با هر اندازه‌ای همراه با یکی از موارد زیر: تهاجم به دیواره‌ی قفسه سینه درگیری دیافراگم، جنب مدیاستینال یا پریکارد آتلکتازی کل ریه گسترش پروگزیمال در ۲ سانتی متری کارینا T4= تومور با هر اندازه‌ای همراه با یکی از موارد زیر: تهاجم به مدیاستن تهاجم به قلب یا عروقی بزرگ تهاجم به نای یا مری تهاجم به تنه مهره یا کارینا وجود تراوش بدخیم جنبی یا پریکاردی ندول (های) اقماری تومور در همان لوب تومور اولیه | |||
| درگیری گره‌های لنفی (N) N0= بدون درگیری گره‌های لنفی ناحیه N1= متاستاز به گره‌های لنفی ناف ریه‌ی همان طرف و یا گره‌های لنفی اطراف نایژه‌ای همان طرف N2= متاستاز به گره‌های لنفی مدیاستن همان طرف و یا گره‌های زیر کارینا N3= متاستاز به گره‌های مدیاستینال یا ناف ریه طرف مقابل یا گره‌های فوق ترقوه‌ای یا اسکالن همان طرف یا طرف مقابل | |||
| متاستاز (M) M0 = متاستاز دور دست وجود ندارد MI= متاستاز دور دست وجود دارد (شامل ندول‌های متاستاتیک تومور در لوبی غیر از لوب اولیه) | |||
| گروه بندی مرحله زیرگروه‌های TNM | |||
| مرحله IA مرحله IB مرحله IIA مرحله IIB | T1N0M0 T2N0M0 T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 | مرحله IIIA
مرحله IIIB مرحله IV | T3N1M0 T1-.N2M0 N3M0 هر نوع T M0 هر نوع T4 N M1 هر نوع N هر نوع T |
درمان با مولکولهای هدفمند در درمان سرطان ریه عرصه توجه فعال می‌باشد. برای تأکید بر چالش‌های پیش‌روی این درمان‌های هدفمند جدید، ذکر این نکته کافی است که استفاده از بواسی زوماب (bevacizumab)، یک آنتی‌بادی تک دودمانی انسانی شده علیه عامل رشد اندوتلیوم عروقی، در کارآزمایی مراحل اوله‌ی بیماران مبتلا به کارسینوم سلول سنگ‌فرشی با خلط خونی (hemoptysis) همراه بود که گهگاه منجر به مرگ بیمار گردید. با این حال این دارو هنگامی که در بیماران مبتلا به کارسینوم غیر سلول کوچک، غیر سلول سنگ‌فرشی ریه به یک رژیم شیمی درمانی استاندارد بر پایه‌ی پلاتین افزوده شد بقا را بهبود بخشید. ارلوتینیب (erlotinib)، یک مهار کننده تیروزین کیناز که فعالیت گیرنده‌ی عامل رشد اپیدرمی را هدف قرار می‌دهد به عنوان درمان خط دوم کارسینوم غیر سلول کوچک ریه‌ی متاستاتیک مورد تأیید قرار گرفته است. به نظر می‌رسد هدف قرار دادن گیرنده عامل رشد اپیدرمی در گروه‌های خاصی از بیماران از جمله زنان، غیرسیگاری‌ها و آسیایی‌ها که دچار جهش‌های خاصی در گیرنده هستند مفید باشد.
