انعقاد منتشر داخل عروقی یا DIC چیست؟
یکی از شایع‌ترین و احتمالاً مهلک‌ترین علل تخریب محیطی و غیرایمنی پلاکت، DIC است. DIC ناشی از سپسیس، بدخیمی، بیماری پیشرفته کبد و اختلالات دیگری که سبب آزادسازی آندوتوکسین یا آسیب شدید بافتی می‌شوند می‌باشد (جدول ۴-۵۳). در DIC ناشی از سپسیس باکتریایی، آندوتوکسین موجود در گردش خون سبب عرضه فاکتور بافتی بر روی مونوسیت‌های خون و سلول‌های آندوتلیال می‌شود؛ این فرآیند منجر به تولید فراگیر فیبرین و ترومبین می‌شود. فیبرین در سرتاسر دستگاه عروقی رسوب می‌کند که فیبرینولیز همراه آن نسبتاً ناکافی است و این امر منجر به واسکولوپاتی میکروآنژیوپاتیک یا ترومبوتیک و در نتیجه آسیب عضو می‌شود. فعال شدن پلاکت و فاکتورهای موجود در گردش خون بر اثر ترومبین نهایتاً به ترتیب از ظرفیت تولید مغز استخوان و کبد پیشی می‌گیرد و منجر به ترومبوسیتوپنی و طولانی شدن PT و PTT می‌شود. به این ترتیب، هرچند ضایعه اولیه در DIC تولید لخته است، فرجام بالینی بیماری معمولاً کوآگولوپاتی مصرفی (consumptive coagulopathy) است. خون‌ریزی مخاطی به خصوص در دستگاه گوارش و تراوش مشخص از محل‌های پونکسیون داخل وریدی اولین تظاهرات DIC است.
DIC، میزان فیبرینوژن معمولاً پایین است، اما ممکن است در حد طبیعی یا مختصری بالا باشد؛ واکنش مرحله حاد نسبت به سپسیس یا اختلال زمینه‌ای ممکن است سبب افزایش ترشح فیبرینوژن شود و ممکن است سبب شود سطح فیبرینوژن در اواسط DIC طبیعی باشد. بنابراین در صورتی که فیبرینوژن در محدودهٔ طبیعی باشد نمی‌توان DIC را رد نمود. در DIC، فیبرینولیز تحت تأثیر لختهٔ فیبرینی و فعال کننده بافتی پالاسمینوژن آغاز می‌شود؛ آزمون‌های آزمایشگاهی معمولاً نشان دهنده افزایش سطح محصولات تجزیهٔ فیبرین به بیش از ۴۰ میکروگرم در میلی‌لیتر (شکسته شدن منومرهای فیبرین) و دیمر – D به بیش از 0.5 میکروگرم در میلی‌لیتر (شکسته شدن پیوندهای فیبرین – فیبرین) است. هرچند محصولات تجزیه فیبرین معمولاً در DIC افزایش می‌یابند اما این یافته غیراختصاصی است؛ در مقابل افزایشی دیمر- D برای DIC اختصاصی‌تر است و اغلب برای تأیید سنجش غربالگری افزایش محصول تجزیه فیبرین به کار می‌رود. مشاهدهٔ تعداد قابل ملاحظهٔ شیستوسیت‌ها در لام خون محیطی، ممکن است به تشخیص DIC کمک کند، البته این یافته مختص DIC نیست و در سایر میکروآکژیوپاتی‌ها همانند TTP هم دیده می‌شود.
DIC مزمن ممکن است بر اثر مصرف پلاکت‌ها و فاکتورها در لخته‌های بزرگ موجود در آنوریسم‌ها، همانژیوم‌ها و ترومبوزهای جداری آغاز شود. علت منحصر به فرد DIC مزمن بیماری بدخیم است (اغلب آدنوکارسینوم یا لوسمی پرومیلوسیتی حاد)؛ در این اختلالات سلول‌های بدخیم تشکیل ترومبین را از طریق زیر پیش می‌برند: (۱) ترشح فاکتور بافتی، (۲) گسترش سیستئین پروتئازهایی که فاکتور X را فعال می‌کنند، (۳) القا، اتصال پلاکت – لیگاند، و (۴) تنظیم افزایشی مهار کنندهٔ فعال کنندهٔ پلاسیمنوژن سلول آندوتلیال (1-PAI) و یا سیکلواکسیژناز ۲ (2-COX) (به بحت بعدی در مورد اثرات پروترومبوتیک 2-COX مراجعه کنید). در چنین شرایطی DIC مزمن معمولاً آن قدر موجب مصرف فاکتور می‌شود که PT و PTT هر دو مختصری طولانی می‌شوند. از لحاظ بالینی، این بیماران با ترومبوفلبیت مهاجر (سندرم تروسو) یا آندوکاردیت ترومبوتیک غیرباکتریایی (مارانتیک) مراجعه می‌کنند.
درمان DIC باید با اهداف زیر انجام شود: ۱- درمان اختلال زمینه‌ای، نظیر تجویز آنتی‌بیوتیک برای سپسیس یا شیمی درمانی برای بیماری بدخیم؛ ۲- درمان هموستاتیک حمایتی از جمله تجویز پلاکت، کرایوپرسیپیتات (به منظور تجویز فیبرینوژن) و پلاسمای منجمد تازه؛ و ۳- مهار کردن فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها در رویکرد سوم عموماً درمان ضدانعقادی توصیه نمی‌شود مگر این که فعالیت پیش‌برندهٔ انعقاد بر فعالیت ضدانعقادی غلبه کرده سبب تشکیل لخته شود نظیر آنچه در ترومبوآمبولی‌های شریانی همراه با ترومبوز جداری یا ترومبوفلبیت مهاجر همراه با سندرم تروسو مشاهده می‌شود. این عوارض ترومبوتیک DIC مزمن اغلب نسبت به درمان با وارفارین مقاوم هستند؛ برطرف شدن DIC عموماً مستلزم تجویز مقادیر بیشتری از درمان ضد Xa (هپارین با وزن مولکولی پایین یا خرد نشده) و درمان موفقیت‌آمیز بیماری بدخیم زمینه‌ای یا اختلال مصرفی است. در DIC ناشی از سپسیس، پروتئین فعال شده به صورت فاماکولوژیک مرگ و میر را به طرز قابل توجهی کاهش داده است.
