بیماری بینابینی ریه چیست؟ دلایل، علایم، تشخیص و درمان آن

بیماری‌های بینابینی ریه گروه پیچیده‌ای از تعداد بسیار زیاد بیماری‌ها با سیر بالینی و پیش آگهی ناهمگن را شامل می‌شوند که مشخصهٔ آنها آسیب منتشر ریه است که به طور بارز مزمن می‌باشند و در بستر مقادیر مختلفی از التهاب رخمی دهند که اغلب منجر به فیبروز ریه می‌گردد. این بیماری‌ها از این نظر که ممکن است تشخیص‌های افتراقی وسیعی داشته باشند و تلاش‌های تشخیصی مورد نیاز برای رسیدن به تشخیصی مناسب گسترده باشند برای پزشک دلهره‌آور می‌باشند. استفاده از واژه‌های غیر اختصاصی و سردرگم کننده در گذشته به خصوص در ارتباط با پنومونی‌های بینابینی بدون علت شناخته شده مانع درک این بیماری‌ها گشته است. طبقه‌بندی‌های برای تقسیم‌بندی این بیماری‌ها در گروه‌های قابل فهم‌تر از لحاظ بالینی از سندرم‌های بالینی و هیستوپاتولوژی استفاده می‌کنند. در این متن برای طبقه‌بندی بیماری‌های بینابینی ریه از سیستمی بهره گرفته شده که به صورت ذیل می‌باشد: پنومونیت‌های بینایینی بدون علت شناخته شده، بیماری‌های گرانولومی، بیماری‌های بینابینی ریه مرتبط با بافت همبندی، بیماری‌های بینابینی ریه ناشی از داروها، بیماری‌های واسکولیتی ریه و مقوله‌های مجزا با منشاء ناشناخته که سندرم‌های کاملاً مشخصی مثل هیستوسیتوز سلول لانگرهانس ریه و لنفانژیولیومیوماتوزا را در بر می‌گیرد،

علایم بیماری‌های بینابینی ریه

تظاهر بیماری بینابینی ریه اغلب غیر اختصاصی است که شامل علائم بالینی شایع از جمله تنگی نفس فعالیتی، سرفه خشک و گاهی اوقات علائم مزاجی (constitutional)‌ می‌شوند. آزمون‌های عملکرد ریوی عموماً نشان دهندهٔ محدودیت (restriction) و اختلالات تبادل گاز هستند. تصویربرداری قفسه سینه که نشان دهندهٔ بیماری ریوی منتشر باشد اغلب منجر به مطرح شدن تشخیص بیماری بینابینی ریه می‌گردد. با این حال، تغییرات پرتونگاشتی زودرس ممکن است اندک بوده و سایر مقوله‌های بالینی از جمله نارسایی احتقانی قلب یا کارسینوماتوز لنفانژیتی نیز ممکن است باعث یافته‌های بالینی، فیزیولوژیک و رادیوگرافیک مشابه شوند. به همین سبب ممکن است تحت برخی شرایط تشخیص به تأخیر بیافتد تا سایر مقوله‌های بالینی رد شده و نمونه‌برداری به انجام برسد. توموگرافی کامپیوتری با قدرت تفکیک بالا (HRCT) نقش مهمی در بررسی‌های تشخیصی بیماران مشکوک به بیماری بینابینی ریه داشته است چون الگوهای بارز HRCT در بستر بالینی مناسب ممکن است برای تشخیص کافی باشند.

اکثر بیماری‌های بینابینی مزمن ریه از جمله مقوله‌های شایع‌تر مثل فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) اغلب با علائم مزمن پیش‌رونده بروز می‌یابند. با این حال ممکن است برخی از بیماری‌های بینابینی ریه به شکل حاد تظاهر یابند. این مقوله‌ها شامل پنومونیت حاد ناشی از لوپوس اریتماتوی سیستمیک، برخی واکنش‌های دارویی و پنومونی بینابینی حاد می‌باشند. در چنین مواردی اغلب رد عفونت ضروری می‌باشد و ممکن است تشخیص در بیمار بحرانی چالش برانگیز باشد.

تشخیص بیماری‌های بینابینی ریه

هنگامی که در فرد دارای علائم بارز بیماری بینابینی ریه و درگیری منتشر ریوی در بررسی‌های تصویربرداری به این بیماری مشکوک می‌شویم زمینهٔ همه‌گیر شناختی از جمله سن، نژاد و جنسیت بیمار در تدوین احتمالات تشخیصی کمک کننده است. برای مثال فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده به طور معمول در افراد میان‌سال یا سالمند رخ می‌دهد در حالی که سارکوئیدوز اغلب درافراد جوان تظاهر می‌یابد و در ایالات متحده در آنهایی که از پس زمینه آفریقایی- آمریکایی هستند بسیار شایع‌تر است. جنسیت نیز یک مساله مهم است زیرا لنفانژیولیومیوماتوز تقریباً مختص زنان در سنین باروری می‌باشد در حالی که هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس ریه به طور شایع در جوانان مذکر سیگاری عارض می‌گردد. این داده‌های زمینه‌ای می‌تواند در متمرکز ساختن تشخیص‌های افتراقی اولیه کمک کننده باشند.

شرح حال نیز می‌تواند به محدودتر ساختن تشخیص‌های افتراقی در زمینهٔ شک به بیماری بینابینی ریه کمک کند. عوامل مهمی که باید مورد پرسش قرار گیرند عبارتند از سابقه بثورات، اختلال بلع، آرتریت، یا پدیده رینود که ممکن است مطرح کنندهٔ یک بیماری زمینه‌ای بافت همبند باشند. در صورتی که تشخیص بیماری بافت همبندی برای فرد مطرح گردد و در صورتی که یافته‌های تصویربرداری بارز تظاهرات ریوی معمول بیماری بافت همبندی خاصی وجود داشته باشند می‌توان بررسی‌های تشخیصی محدودتری انجام داد. سایر سوابق بیماری‌های قبلی نیز در فراهم آوردن اطلاعات کمک کننده هستند؛ سابقه‌ای از آسم شدید یا کنترل نشده در بیمار دارای ارتشاحات ] ریوی[در عکس سینه و علائم مزاجی باید منجر به مطرح شدن سندرم جرج – اشتراوس گردد در حالی که سابقه بیماری شدید سینوس‌ها باید شک ابتلا به گرانولوماتوز وگنر را برانگیزد. بیماری بینابینی ریه ناشی از دارو باید در همهٔ بیمارانی که با بیماری منتشر ریه در تصویربرداری مراجعه می‌کنند مدنظر قرار گیرد و اخذ شرح حال داروهای مصرفی اهمیت حیاتی دارد. سابقهٔ مصرف سیگار نیز حائز اهمیت است زیرا تعدادی از بیماری‌های بینابینی ریه از جمله بیماری بینابینی ریه ناشی از برونشیولیت تنفسی، پنومونیت بینایی پوسته ریز (desquamative interstitial pneumonia) و هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس ریه با سیگار ارتباط دارند.

تماس‌های محیطی نیز باید مورد پرسش قرار گیرند چون یک مواجهه بارز برای مثال با پرندگان دست‌آموز یا سونای بخار ممکن است مطرح کنندهٔ پنومونیت افزایش حساسیتی باشد. بازدید از منزل می‌تواند بسیار آگاهی دهنده باشد. سابقه شغلی نیز اهمیت دارد. گرچه شیوع پنوموکونیوز ناشی از مواجهه با آزبست و سیلیس یا به کارگیری تدابیر ایمنی پیشرفته و اعمال محدودیت‌ها بسیار کاهش یافته است اما این بیماری‌ها هم‌چنان مدت‌های طولانی پس از مواجهه خود را نشان می‌دهند. کارخانجات با تکنولوژی بالا خطرات خاص خود را دارا می‌باشند. برای مثال مواجهه با بریلیوم در افراد مستعد منجر به بریلیوز می‌گردد. پیشه‌های غیر صنعتی هنوز هم با خطرات شغلی همراه هستند؛ برای مثال شیوع پنومونیت گرانولومی در نجات غریق‌هایی که در محیط‌های بسته فعالیت می‌کنند و در معرض کپک قرار دارند گزارش شده است.

در اوایل بیماری بینابینی ریه، معاینهٔ جسمانی ممکن است فقط نشان دهندهٔ کاهش اشباع اکسیژن در حین فعالیت باشد. ممکن است بیماران در مشاهده شواهدی از کاهش اتساع ریه را نشان دهند. در سمع به طور بارز رال‌های بند چسبی (Welcro-like) در قاعده ریه‌ها شنیده می‌شود. ممکن است چماقی شدن انگشتان (clubbing) وجود داشته باشد. بثورات پوستی، آرتریتو تغییر شکل مفاصل، پدیده رینود و اختلال بلع ممکن است اشاره به بیماری بینابینی ریه مرتبط با بافت همبند مثل درماتومیوزیت یا پلی‌میوزیت، اسکلروز سیستمیک پیش‌رونده، یا بیماری مختلط بافت همبند داشته باشند. شواهدی از نارسایی قلب راست همراه با اتساع ورید وداجی، گالوپ قلبی، صدای بلند P₂ و آدم پاها حکایت از پرفشاری ریه دارند؛ نارسایی قلب راست معمولاً نتیجه هیپوکسمی مزمن است و اغلب با بیماری ریوی مرحلهٔ نهایی ارتباط دارد. مطالعات آزمایشگاهی ممکن است مفید باشند؛ برای مثال ائوزینوفیلی مطرح کننده گروه خاصی از بیماری‌های همراه با ارتشاحات ریوی و ائوزینوفیلی خون محیطی می‌باشد.

عکس سینه بر اساس توزیع تغییرات گرهکی – مشبک (reticulo nodular) بارزی که در بیماری بینابینی ریه یافت می‌شود می‌تواند تشخیص‌های احتمالی را محدودتر سازد. برای مثال سارکوئیدوز، لنفانژیولیومیوماتوز، سیلیکوز، پنومونیت بینابینی، گرانولومائوزینوفیلی و اسپوندیلیت انکلیوزان بیشتر اوقات نواحی واقع در قسمت‌های فوقانی و میانی ریه را درگیر می‌کنند، در حالی که فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده (IPF)، آزبستوز و بسیاری از بیماری‌های بالینی ریه مرتبط با بافت همبندی به طور بارز نواحی واقع در قسمت‌های تحتانی ریه را درگیر می‌کنند. این الگوها به بهترین نحو با استفاده از HRCT قفسه سینه قابل ارزیابی و تحلیلی هستند؛ انجام HRCT در ارزیابی بیماران مشکوک به بیماری بینابینی ریه ضروری قلمداد می‌شود. HRCT می‌تواند الگوهایی از بیماری را نشان دهد که اجازه می‌دهند ملاحظات تشخیصی به میزان قابل توجهی محدودتر گردند. برای مثال بیماری کیستی ریه با غلبه در لوب‌های فوقانی در HRCT گروهی از مقوله‌ها از جمله هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس، سارکوئیدوز و لنفانژیولیومیوماتوز را مطرح می‌کند. کدورت‌های مشبک در لوب‌های تحتانی و محیطی همراه با برونشکتازی کششی (traction bronchiectasis) و لانه زنبوری شدن حکایت از فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده، از بستوز و بیماری‌های بینابینی ریوی خاص مرتبط با بیماری بافت همبندی دارند. رویت ناهنجاری‌های مدیاستن و جنب که در همراهی با بیماری پارانشیمی ریه رخ می‌دهند نیز مفید است. برای مثال سارکوئیدوز به طور بارز بزرگی گره‌های لنفی (لنفادنوپاتی) نافی و مدیاستن در همراهی با گرهک‌های دیوارهای دانه تسبیحی را نشانمی‌دهد در حالیکه پلاک‌های جنبی در همراهی با فیبروز لوب‌های تحتانی با آزبستوز مطابقت دارد. تلفیق داده‌های حاصل از تصویربرداری به طریقهٔ HRCT با شرح حال بالینی ممکن است در برخی شرایط برای تشخیص کافی باشد.

آزمون‌های عملکرد ریوی در بیماری بینابینی ریه به طور بارز الگوی محدود کننده (restrictive) نشان می‌دهند که مشخصه آن کاهش متناسب جریان هوا با حفظ نسبت حجم بازدمی با فشار در یک ثانیه بر ظرفیت حیاتی با فشار (FEV₁/FVC) (بدون انسداد در مسیر جریان هوا) و کاهش حجم‌های ریوی می‌باشد که با کاهش ظرفیت کلی ریه و ظرفیت باقی مانده عملکردی مشخص می‌گردند. ظرفیت انتشار منواکسید کربن ریه (D_LCO) اغلب کاهش یافته و ممکن است زودرس‌ترین تغییر در بیماری ناشی از دارو یا بیماری بینابینی ریه مرتبط با بیماری بافت همبندی باشد. اختلال محدود کننده که در اکثر اشکال بیماری بینابینی ریه یافت می‌شود ناشی از کاهش اتساع‌پذیری ریه در زمینهٔ فیبروز است. از لحاظ بافت شناختی بیماری بینابینی ریه، بافت بینابینی (interstitium) ریه یعنی فضایی که بین غشای پایهٔ ساختمان‌های عروقی در فضاهای هوایی دیستال و غشای پایه سلول‌های اپی تلیال مفروش کنندهٔ حبابچه‌ها قرار دارد را درگیر می‌کند (شکل 1-18). این فضا به سمت پروگزیمال به سوی مجاری حبابچه‌ای و برونشیول‌های تنفسی نیز امتداد می‌یابد. در حالت طبیعی بافت بینابینی ریه حاوی تعداد اندکی فیبروبلاست و مقدار کمی بافت همبندی در درون یک دیوارهٔ بسیار نازک می‌باشد که اجازهٔ انتشار مؤثر گازها را می‌دهد. با این حال، در بیماری بینابینی ریه، این فضا با تجمع فیبروبلاست‌ها یا سایرسلول‌ها و انباشت مادهٔ زمینه‌ای نابجا که مسافت بین فضای حبابچه‌ای و ساختمان‌های عروقی را افزایش می‌دهد گسترش می‌یابد نتیجتاً تبادل گازها با تأخیر انجام شده و برخی اوقات مانع تبادل گاز می‌شود. بافت بینابینی ضخیم، عامل اکسیژن‌رسانی ضعیف و سفت‌تر شدن ریه می‌باشد که با کاهش اتساع‌پذیری، حجم‌های ریوی کم و افزایش کار تنفس نمایان می‌شود. چون ممکن است درگیری ریه توسط بیماری بینابینی پراکنده باشد به طوری که نواحی طبیعی ریه در مجاورت نواحی فیبروزه قرار گیرند ممکن است تفاوت‌های موضعی در اتساع‌پذیری [ریه] منجر به جورشدن (matching) غیرطبیعی تهویه خون‌رسانی (V/O) شوند که در ایجاد هیپوکسی دخیل است. فرایندهای ذکر شده در فوق عامل تظاهرات فیزیولوژیک مشاهده شده در بیماری‌هایی مثل فیبروز VDI بدون علت شناخته شده (IPF) و آزبستوز هستند.

در برخی از بیماری‌های بینابینی ریه در آزمون‌های عملکرد ریوی یک الگوی انسدادی یا یافته‌های مختلط وجود دارند نه اختلالات محدود کننده و حجم‌های ریوی در آزمون‌های فیزیولوژیک و تصویربرداری نسبتاً حفظ شده‌اند (شکل 2-18). در چنین بیماری‌هایی از جمله لنفانژیولیومیوماتوز، هیستیوسیتوز سلول لانگرهانس ریه و پنومونیت افزایش حساسیتی و نیز برخی موارد سارکوئیدوز الگوهای انسدادی یا مختلط درآزمون‌های عملکرد ریوی همراه با حفظ حجم‌های ریوی بارز هستند. این الگوی بیماری ناشی از گسترش پروگزیمال بیماری در پارانشیم ریه همراه با درگیری متعاقب راه‌های هوایی کوچک است. برای مثال در لنفانژیولیومیوماتوز، تکثیر سلول‌های غیر طبیعی مشابه سلول‌های عضلات صاف که مجاری هوایی کوچک را احاطه می‌کنند باعث تنگی این مجاری می‌شوند. این امر منجر به افزایش مقاومت راه‌های هوایی و انسداد در مقابل جریان هوا می‌گردد. درگیری برونش از داخل (endobronchial disease) با تنگ کردن مستقیم راه‌های هوایی می‌تواند در سارکوئیدوز رخ دهد که منجر به تأثیرات مشابه خواهد شد. به همین سبب وجود انسداد در مقابل جریان هوا تشخیص بیماری بینابینی ریه را رد نمی‌کند اما ممکن است در متمرکز ساختن تشخیص‌های افتراقی روی مقوله‌های خاص کمک کننده باشد.

چنانچه پیشتر شرح داده شد. در بیماری بینابینی ریه تلفیقی از داده‌های بالینی، عملکردی و تصویربرداری اغلب در متن یک رویکرد چند تخصصی برای رسیدن به تشخیص مناسب امری حیاتی است. با این حال در بسیاری از شرایط داده‌های بالینی و تصویربرداری به میزان کافی اختصاصی نیستند و باید نمونه‌برداری از ریه انجام گیرد. در کل، نمونه‌برداری جراحی از ریه که به طور معمول از طریق رویکرد توراکوسکوپیک به انجام می‌رسد روش ارجح برای به دست آوردن بافت جهت مطالعه است. در نمونه‌برداری از بافت ریه از خلال برونش از طریق برونکوسکوپی تکه‌های کوچک بافت بدست می‌آیند که به طور بارز آن قدر کوچک هستند که اجازه مطالعهٔ مناسب ساختمان ریه را نمی‌دهند و در ارزیابی فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده (IPF) توصیه نمی‌شود. با این حال نمونه‌برداری از خلال برونش ممکن است در بستر بیماری‌های بینابینی ریوی خاصی از جمله سارکوئیدوز، پنومونی سازمان یابنده با منشاء ناشناخته (cryptogenic organizing pneumonia) و پنومونیت افزایش حساسیتی مفید واقع شود. در کلی پاسخ ریه به آسیب، نسبتاً یکنواخت (stereotyped) است و الگوهای خاص نمونه‌برداری مشاهده شده در آسیب‌هایی مثل پنومونیت بینابینی معمول یا التهاب گرانولومی در انواع مختلفی از بیماری‌ها دیده می‌شوند. به همین سبب تفسیر نتایج نمونه‌برداری از ریه باید در زمینهٔ مناسب همراه با تلفیق داده‌های بالینی و تصویربرداری انجام شود زیرا برای مثال نتیجهٔ نمونه‌برداری دال بر پنومونیت بینابینی معمولاً ممکن است در زمینهٔ بیماری بینابینی همراه با آرتریتروماتوئید نسبت به همان نتیجه در زمینهٔ فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده پیش آگهی متفاوتی در بر داشته باشد. خلاصهٔ تظاهرات بارز چند بیماری بینابینی ریه در جدول 1-18۱-۱۸ گنجانده شده‌اند.

درمان بیماری‌های بینابینی ریه

درمان بیماری‌های بینابینی ریه بسته به علت زمینه‌ای متفاوت است و درمان‌های مناسب برای مقولهٔ خاص بعداً شرح داده خواهد شد. اجتناب از مواجهه در زمینه پنومونیت افزایش حساسیتی، بیماری بینابینی ریه مرتبط با سیگار و بیماری بینابینی ریه ناشی از دارو اهمیت حیاتی دارد. از داروهای سرکوب‌گر ایمنی در انواعی از بیماری‌های بینابینی ریه استفاده شده است و نتایج به دست آمده بسته به هر مقولهٔ خاصی متغیر بوده است. در بیماری پیشرفته، اکسیژن مکمل و بازتوانی (rehabilitation) ریوی ممکن است مفید واقع شوند. در بیمارانی که امید به زندگی اندکی دارند پیوند ریه انجام می‌شود؛ در بیمارانی که پیش آگهی ضعیفی دارند، همانند مبتلایان به فیبروز ریوی بدون علت شناخته شده ارجاع زود هنگام پیشنهاد می‌گردد.