علت‌های ایجاد فلج مغزی چه‌ها هستند؟
فلج مغزی Cerebral palsy گروهی از اختلالات است که بر حرکت و تون ماهیچه یا وضعیت بدن تأثیر می‌گذارد. این به دلیل آسیبی است که به مغز نابالغ و در حال رشد و اغلب قبل از تولد رخ می‌دهد.
علائم و نشانه‌ها در دوران نوزادی یا پیش دبستانی ظاهر می‌شوند. به طور کلی، فلج مغزی باعث اختلال در حرکت همراه با رفلکس‌های اغراق‌آمیز، فلوپی یا اسپاستیسیته اندام‌ها و تنه، وضعیت غیرمعمول، حرکات غیرارادی، راه رفتن ناپایدار یا ترکیبی از این موارد می‌شود.
افراد مبتلا به فلج مغزی ممکن است مشکلاتی در بلع داشته باشند و معمولاً دچار عدم تعادل ماهیچه‌های چشمی می‌شوند که در آن چشم‌ها روی یک شی متمرکز نمی‌شوند. همچنین ممکن است به دلیل سفتی ماهیچه‌ها دامنه حرکتی در مفاصل مختلف بدنشان کاهش یابد.
علت فلج مغزی و تأثیر آن بر عملکرد بسیار متفاوت است. برخی از افراد مبتلا به فلج مغزی می‌توانند راه بروند. دیگران نیاز به کمک دارند برخی از افراد دارای ناتوانی ذهنی هستند، اما برخی دیگر اینگونه نیستند. صرع، نابینایی یا ناشنوایی نیز ممکن است وجود داشته باشد. فلج مغزی یک اختلال مادام العمر است. هیچ درمانی وجود ندارد، اما درمان‌ها می‌توانند به بهبود عملکرد کمک کنند.
علائم
علائم و نشانه‌های فلج مغزی می‌تواند در افراد مختلف بسیار متفاوت باشد. فلج مغزی می‌تواند کل بدن را تحت تاثیر قرار دهد، یا ممکن است در درجه اول به یک یا دو اندام یا یک طرف بدن محدود شود. به طور کلی، علائم و نشانه‌ها شامل مشکلات حرکتی و هماهنگی، گفتار و غذا خوردن، رشد و مشکلات دیگر است.
حرکت و هماهنگی
- سفتی عضلات و رفلکس‌های اغراق‌آمیز (اسپاستیسیته)، شایع‌ترین اختلال حرکتی
- تغییرات در تون عضلانی، مانند بیش از حد سفت یا بیش از حد فلاپی بودن
- عضلات سفت با رفلکس طبیعی (سفتی)
- عدم تعادل و هماهنگی عضلات (آتاکسی)
- لرزش یا حرکات غیر ارادی تند
- حرکات آهسته و انقباضی
- ترجیح دادن یک طرف بدن، مانند گرفتن تنها با یک دست یا کشیدن پا در حین خزیدن
- مشکل در راه رفتن، مانند راه رفتن روی انگشتان پا، راه رفتن خمیده، راه رفتن قیچی مانند با زانو‌های ضربدری، راه رفتن پهن یا راه رفتن نامتقارن
- مشکل در مهارت‌های حرکتی ظریف، مانند بستن دکمه‌های لباس یا برداشتن ظروف
گفتار و غذا خوردن
- تاخیر در رشد گفتار
- مشکل در صحبت کردن
- مشکل در مکیدن، جویدن یا خوردن
- ترشح بیش از حد آب دهان یا مشکل در بلع
توسعه
- تأخیر در رسیدن به نقاط عطف مهارت‌های حرکتی، مانند نشستن یا خزیدن
- مشکلات یادگیری
- ناتوانی‌های ذهنی
- رشد با تاخیر، در نتیجه اندازه کوچکتر از حد انتظار
مشکلات دیگر
آسیب به مغز می‌تواند به سایر مشکلات عصبی مانند:
- تشنج (صرع)
- مشکل شنوایی
- مشکلات بینایی و حرکات غیر طبیعی چشم
- لمس غیر طبیعی یا احساس درد
- مشکلات مثانه و روده، از جمله یبوست و بی‌اختیاری ادرار
- شرایط سلامت روان، مانند اختلالات عاطفی و مشکلات رفتاری
اختلال مغزی که باعث فلج مغزی می‌شود با گذشت زمان تغییر نمی‌کند، بنابراین علائم معمولاً با افزایش سن بدتر نمی‌شوند. با این حال، با بزرگتر شدن کودک، برخی از علائم ممکن است کم و بیش آشکار شوند. و کوتاهی عضله و سفتی عضلانی در صورت عدم درمان تهاجمی می‌تواند بدتر شود.
چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد
تشخیص سریع اختلال حرکتی یا تاخیر در رشد کودک بسیار مهم است. اگر در مورد دوره‌های از دست دادن آگاهی از محیط اطراف یا حرکات غیرعادی بدن یا تون عضلانی، اختلال در هماهنگی، مشکلات بلع، عدم تعادل ماهیچه‌های چشم یا سایر مسائل رشدی نگرانی دارید، به پزشک کودک خود مراجعه کنید.
علل
فلج مغزی به دلیل رشد غیرطبیعی مغز یا آسیب به مغز در حال رشد ایجاد می‌شود. این معمولا قبل از تولد کودک اتفاق می‌افتد، اما ممکن است در بدو تولد یا در اوایل دوران نوزادی رخ دهد. در بسیاری از موارد، علت آن مشخص نیست. عوامل زیادی می‌توانند منجر به مشکلاتی در رشد مغز شوند. برخی عبارتند از:
- جهش‌های ژنی که منجر به اختلالات ژنتیکی یا تفاوت در رشد مغز می‌شود
- عفونت‌های مادر که روی جنین در حال رشد تأثیر می‌گذارد
- سکته مغزی جنین، اختلال در خون‌رسانی به مغز در حال رشد
- خونریزی در مغز در رحم یا در نوزادی
- عفونت‌های نوزادی که باعث التهاب در داخل یا اطراف مغز می‌شوند
- صدمات تروماتیک سر به نوزاد، مانند تصادف با وسیله نقلیه موتوری، سقوط یا آزار فیزیکی
- کمبود اکسیژن به مغز مربوط به زایمان سخت یا زایمان است، اگرچه خفگی ناشی از تولد بسیار کمتر از آنچه در تاریخ تصور می‌شد علت آن است.
عوامل خطر
تعدادی از عوامل با افزایش خطر فلج مغزی مرتبط هستند.
سلامت مادری
برخی از عفونت‌ها یا تماس‌های سمی در دوران بارداری می‌تواند خطر فلج مغزی را به طور قابل توجهی برای نوزاد افزایش دهد. التهاب ناشی از عفونت یا تب می‌تواند به مغز در حال رشد جنین آسیب برساند.
- سیتومگالوویروس. این ویروس رایج علائمی شبیه آنفولانزا ایجاد می‌کند و اگر مادر اولین عفونت فعال خود را در دوران بارداری داشته باشد، می‌تواند منجر به نقص مادرزادی شود.
- سرخک آلمانی (سرخچه). این عفونت ویروسی با واکسن قابل پیشگیری است.
- تبخال. این عفونت می‌تواند در دوران بارداری از مادر به کودک منتقل شود و رحم و جفت را تحت تاثیر قرار دهد.
- سیفلیس این یک عفونت باکتریایی مقاربتی است.
- توکسوپلاسموز این عفونت ناشی از انگلی است که در غذای آلوده، خاک و مدفوع گربه‌های آلوده یافت می‌شود.
- عفونت ویروس زیکا این عفونت از طریق نیش پشه منتقل می‌شود و می‌تواند بر رشد مغز جنین تأثیر بگذارد.
- عفونت‌های داخل رحمی این شامل عفونت جفت یا غشای جنین است.
- قرار گرفتن در معرض سموم. یک مثال قرار گرفتن در معرض متیل جیوه است.
- شرایط دیگر. سایر شرایطی که بر مادر تأثیر می‌گذارد و می‌تواند خطر فلج مغزی را کمی افزایش دهد شامل مشکلات تیروئید، پره اکلامپسی یا تشنج است.
بیماری نوزاد
بیماری‌های نوزاد تازه متولد شده که می‌تواند خطر فلج مغزی را تا حد زیادی افزایش دهد عبارتند از:
- مننژیت باکتریایی این عفونت باکتریایی باعث التهاب در غشای اطراف مغز و نخاع می‌شود.
- آنسفالیت ویروسی این عفونت ویروسی به طور مشابه باعث التهاب در غشا‌های اطراف مغز و نخاع می‌شود.
- زردی شدید یا درمان نشده زردی به صورت زرد شدن پوست ظاهر می‌شود. این وضعیت زمانی رخ می‌دهد که برخی از محصولات جانبی سلول‌های خونی “استفاده شده” از جریان خون فیلتر نمی‌شوند.
- خونریزی در مغز. این عارضه معمولاً به دلیل سکته مغزی نوزاد در رحم یا در اوایل دوران نوزادی ایجاد می‌شود.
عوامل بارداری و زایمان
در حالی که سهم بالقوه هر یک محدود است، عوامل اضافی بارداری یا تولد مرتبط با افزایش خطر فلج مغزی عبارتند از:
- وزن کم هنگام تولد. نوزادانی که وزن آنها کمتر از 5.5 پوند (2.5 کیلوگرم) است بیشتر در معرض خطر ابتلا به فلج مغزی هستند. این خطر با کاهش وزن هنگام تولد افزایش می‌یابد.
- چند نوزاد خطر فلج مغزی با تعداد نوزادانی که رحم مشترک دارند افزایش می‌یابد. این خطر همچنین می‌تواند با احتمال تولد نارس و وزن کم هنگام تولد مرتبط باشد. اگر یک یا چند نوزاد بمیرند، خطر فلج مغزی در بازماندگان افزایش می‌یابد.
- تولد زودرس. نوزادانی که نارس به دنیا می‌آیند بیشتر در معرض خطر فلج مغزی هستند. هر چه نوزاد زودتر به دنیا بیاید، خطر فلج مغزی بیشتر است.
- عوارض زایمان مشکلات حین زایمان و زایمان ممکن است خطر فلج مغزی را افزایش دهد.
عوارض
ضعف عضلانی، اسپاسم عضلانی و مشکلات هماهنگی می‌تواند منجر به تعدادی از عوارض در دوران کودکی یا بزرگسالی شود، از جمله:
- انقباض. انقباض کوتاه شدن بافت عضلانی به دلیل انقباض شدید عضلانی است که می‌تواند در نتیجه اسپاستیسیتی باشد. انقباض می‌تواند رشد استخوان را مهار کند، باعث خم شدن استخوان‌ها شود و منجر به تغییر شکل مفصل، دررفتگی یا دررفتگی جزئی شود. این موارد می‌تواند شامل دررفتگی مفصل ران، انحنای ستون فقرات (اسکولیوز) و سایر ناهنجاری‌های ارتوپدی باشد.
- سوء تغذیه مشکلات بلع یا تغذیه می‌تواند برای کسی که فلج مغزی دارد، به ویژه یک نوزاد، دریافت مواد غذایی کافی را دشوار کند. این می‌تواند رشد را مختل کند و استخوان‌ها را ضعیف کند. برخی از کودکان یا بزرگسالان برای دریافت تغذیه کافی به لوله تغذیه نیاز دارند.
- شرایط سلامت روان افراد مبتلا به فلج مغزی ممکن است شرایط سلامت روانی مانند افسردگی داشته باشند. انزوای اجتماعی و چالش‌های مقابله با ناتوانی‌ها می‌تواند به افسردگی کمک کند. مشکلات رفتاری نیز ممکن است رخ دهد.
- بیماری قلبی و ریوی. افراد مبتلا به فلج مغزی ممکن است دچار بیماری قلبی، بیماری ریوی و اختلالات تنفسی شوند. مشکلات بلع می‌تواند منجر به مشکلات تنفسی مانند پنومونی آسپیراسیون شود.
- آرتروز. فشار روی مفاصل یا تراز غیرطبیعی مفاصل ناشی از اسپاسم عضلانی ممکن است منجر به شروع زودرس این بیماری دردناک استخوان دژنراتیو شود.
- پوکی استخوان. شکستگی‌های ناشی از تراکم استخوان پایین می‌تواند ناشی از عوامل متعددی مانند عدم تحرک، تغذیه ناکافی و مصرف دارو‌های ضد صرع باشد.
- سایر عوارض. این‌ها می‌تواند شامل اختلالات خواب، درد مزمن، تجزیه پوست، مشکلات روده و مشکلات مربوط به سلامت دهان و دندان باشد.
پیشگیری
بیشتر موارد فلج مغزی قابل پیشگیری نیستند، اما می‌توانید خطرات را کاهش دهید. اگر باردار هستید یا قصد باردار شدن دارید، می‌توانید این اقدامات را برای حفظ سلامتی و به حداقل رساندن عوارض بارداری انجام دهید:
- مطمئن شوید که واکسینه شده‌اید. واکسینه شدن در برابر بیماری‌هایی مانند سرخجه، ترجیحاً قبل از بارداری، ممکن است از عفونتی که می‌تواند باعث آسیب مغزی جنین شود، جلوگیری کند.
- مراقب خودت باش. هر چه سالم‌تر به دوران بارداری بروید، احتمال ابتلا به عفونتی که منجر به فلج مغزی می‌شود کمتر خواهد بود.
- به دنبال مراقبت‌های اولیه و مداوم قبل از زایمان باشید. مراجعه منظم به پزشک در طول بارداری راه خوبی برای کاهش خطرات سلامتی شما و جنین داخل رحمتان است. مراجعه منظم به پزشک می‌تواند به جلوگیری از زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و عفونت کمک کند.
- از الکل، تنباکو و مواد مخدر غیرقانونی خودداری کنید. این‌ها با خطر فلج مغزی مرتبط هستند.
تشخیص
علائم و نشانه‌های فلج مغزی می‌توانند در طول زمان آشکارتر شوند، بنابراین ممکن است تا چند ماه تا یک سال پس از تولد تشخیص داده نشود. در برخی موارد که علائم و نشانه‌ها خفیف هستند، تشخیص ممکن است مدت بیشتری به تعویق بیفتد.
اگر پزشک خانواده یا متخصص اطفال شما مشکوک به فلج مغزی فرزند شما باشد، علائم و نشانه‌های کودک شما را ارزیابی می‌کند، رشد و تکامل او را زیر نظر می‌گیرد، سابقه پزشکی کودک شما را بررسی می‌کند و یک معاینه فیزیکی انجام می‌دهد. پزشک شما ممکن است شما را به متخصصانی ارجاع دهد که در زمینه درمان کودکان مبتلا به بیماری‌های مغز و سیستم عصبی آموزش دیده‌اند، مانند متخصص مغز و اعصاب اطفال، متخصص طب فیزیکی و توانبخشی کودکان، و متخصص رشد کودک.
پزشک شما همچنین ممکن است یک سری آزمایشات را برای تشخیص و رد سایر علل احتمالی تجویز کند.
اسکن مغز
فناوری‌های تصویربرداری از مغز می‌توانند نواحی آسیب‌دیده یا رشد غیرعادی در مغز را آشکار کنند. این آزمایشات ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- ام آر آی MRI ازامواج رادیویی و میدان مغناطیسی برای تولید تصاویر سه بعدی یا مقطعی دقیق از مغز استفاده می‌کند. MRI اغلب می‌تواند ضایعات یا ناهنجاری‌های مغز کودک شما را شناسایی کند. این آزمایش بدون درد است، اما پر سر و صدا است و ممکن است تا یک ساعت طول بکشد. کودک شما احتمالاً قبل از آن یک آرامبخش یا بیهوشی عمومی سبک دریافت می‌کند.
- سونوگرافی جمجمه. این را می‌توان در دوران شیرخوارگی انجام داد. سونوگرافی جمجمه از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تولید تصاویری از مغز استفاده می‌کند. سونوگرافی تصویر دقیقی تولید نمی‌کند، اما ممکن است از آن استفاده شود زیرا سریع است و می‌تواند ارزیابی اولیه ارزشمندی از مغز ارائه دهد.
الکتروانسفالوگرام (EEG)
اگر کودک شما مشکوک به تشنج باشد، EEG می‌تواند وضعیت را بیشتر ارزیابی کند. تشنج می‌تواند در کودک مبتلا به صرع ایجاد شود. در آزمایش EEG، یک سری الکترود به پوست سر کودک شما متصل می‌شود. EEG فعالیت الکتریکی مغز کودک شما را ثبت می‌کند. معمولاً در صرع تغییراتی در الگو‌های امواج مغزی طبیعی وجود دارد.
تست‌های آزمایشگاهی
ممکن است از آزمایش خون، ادرار یا پوست برای غربالگری مشکلات ژنتیکی یا متابولیک استفاده شود.
نوع فلج مغزی بر اساس اختلال حرکتی اصلی که تجربه شده است تعیین می‌شود، اما چندین اختلال حرکتی می‌توانند با هم رخ دهند. شایع‌ترین نوع فلج مغزی فلج مغزی اسپاستیک است که شامل ماهیچه‌های سفت و رفلکس‌های اغراق‌آمیز می‌شود. انواع دیگر فلج مغزی شامل اختلالات حرکتی شامل تعادل و هماهنگی ضعیف (آتاکسیک) و مشکل در کنترل عضلات ارادی (دیسکینتیک) است.
پس از تشخیص فلج مغزی، پزشک ممکن است از یک ابزار مقیاس رتبه‌بندی، مانند سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکتی ناخالص، برای تعیین عملکرد و شدت حرکت، وضعیت بدن و تعادل استفاده کند. این اطلاعات می‌تواند به انتخاب درمان کمک کند.
درمان
کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج مغزی ممکن است نیاز به مراقبت مادام العمر با یک تیم مراقبت پزشکی داشته باشند. علاوه بر یک پزشک اطفال یا متخصص طب فیزیکی و توانبخشی (فیزیاتر) و احتمالاً یک متخصص مغز و اعصاب اطفال برای نظارت بر مراقبت‌های پزشکی کودک شما، تیم ممکن است شامل انواع درمانگران و متخصصان سلامت روان باشد. این متخصصان توجه ویژه‌ای به نیاز‌ها و مسائلی دارند که در افراد مبتلا به فلج مغزی شایع‌تر است و می‌توانند با ارائه دهنده مراقبت‌های اولیه شما همکاری کنند. با هم می‌توانید یک برنامه درمانی ایجاد کنید.
هیچ درمانی برای فلج مغزی وجود ندارد. با این حال، گزینه‌های درمانی زیادی وجود دارد که ممکن است به بهبود عملکرد روزانه کودک شما کمک کند. انتخاب مراقبت به علائم و نیاز‌های خاص او بستگی دارد و نیاز‌ها ممکن است در طول زمان تغییر کنند. مداخله زودهنگام می‌تواند نتایج را بهبود بخشد.
گزینه‌های درمانی می‌تواند شامل دارو‌ها، روش‌های درمانی، روش‌های جراحی و سایر درمان‌ها در صورت نیاز باشد.
دارو‌ها
دارو‌هایی که می‌توانند سفتی عضلانی را کاهش دهند ممکن است برای بهبود توانایی‌های عملکردی، درمان درد و مدیریت عوارض مربوط به اسپاسم یا سایر علائم فلج مغزی استفاده شوند.
- تزریق عضله یا عصب. برای درمان سفت شدن یک عضله خاص، پزشک ممکن است تزریق onabotulinumtoxinA (بوتاکس) یا یک عامل دیگر را توصیه کند. تزریق باید هر سه ماه یکبار تکرار شود.
عوارض جانبی می‌تواند شامل درد در محل تزریق و علائم خفیف شبیه آنفولانزا باشد. سایر عوارض جانبی جدی‌تر عبارتند از دشواری در تنفس و بلع.
- شل‌کننده‌های عضلانی دهان دارو‌هایی مانند باکلوفن، تیزانیدین (Zanaflex)، دیازپام (Valium) یا دانترولن (Dantrium) اغلب برای شل کردن عضلات استفاده می‌شود.
در برخی موارد، باکلوفن با یک لوله (باکلوفن داخل نخاعی) به نخاع پمپ می‌شود. پمپ با جراحی زیر پوست شکم کاشته می‌شود.
- دارو‌هایی برای کاهش آب دهان یکی از گزینه‌ها تزریق بوتاکس به غدد بزاقی است.
در مورد مزایا و خطرات و عوارض جانبی احتمالی گزینه‌های دارویی توصیه شده با پزشک خود صحبت کنید.
انواع روش‌های درمانی نقش مهمی در درمان فلج مغزی دارند:
- فیزیوتراپی تمرینات و تمرینات عضلانی می‌تواند به قدرت، انعطاف‌پذیری، تعادل، رشد حرکتی و تحرک کودک شما کمک کند. همچنین یاد خواهید گرفت که چگونه با خیال راحت از نیاز‌های روزمره کودک خود در خانه مراقبت کنید، مانند حمام کردن و غذا دادن به کودک. درمانگر شما می‌تواند راهنمایی کند که چگونه می‌توانید تمرینات ماهیچه‌ای و ورزش را در خانه بین جلسات درمانی ادامه دهید.
برای 1 تا 2 سال اول پس از تولد، هر دو فیزیوتراپیست و کاردرمانگر روی مسائلی مانند کنترل سر و تنه، غلتیدن و گرفتن کار می‌کنند. بعداً، هر دو نوع درمانگر در ارزیابی ویلچر نقش دارند.
بریس‌ها، آتل‌ها یا سایر وسایل حمایتی ممکن است برای کمک به عملکرد کودک شما توصیه شود، مانند بهبود راه رفتن، و کشش ماهیچه‌های سفت.
- کار درمانی. کاردرمانگران به کودک شما کمک می‌کنند تا در فعالیت‌ها و کار‌های روزمره در خانه، مدرسه و در جامعه استقلال پیدا کند. تجهیزات تطبیقی که برای کودک شما توصیه می‌شود می‌تواند شامل واکر، عصای پهن، سیستم‌های ایستاده و نشستن، یا ویلچر برقی باشد.
- گفتار و زبان درمانی. آسیب‌شناسان زبان گفتار می‌توانند به بهبود توانایی کودک شما در صحبت کردن واضح یا برقراری ارتباط با استفاده از زبان اشاره کمک کنند. آنها همچنین می‌توانند استفاده از وسایل ارتباطی مانند کامپیوتر و سینت سایزر صدا را در صورت مشکل بودن ارتباط آموزش دهند. گفتار درمانگران همچنین می‌توانند مشکلات مربوط به خوردن و بلع را برطرف کنند.
- تفریح درمانی. برخی از کودکان از ورزش‌های تفریحی یا رقابتی منظم یا سازگار مانند اسب سواری یا اسکی درمانی سود می‌برند. این نوع درمان می‌تواند به بهبود مهارت‌های حرکتی، گفتار و بهزیستی عاطفی کودک شما کمک کند. هم بزرگسالان و هم کودکان از فعالیت بدنی منظم و ورزش برای سلامت عمومی و تناسب اندام سود می‌برند.
روش‌های جراحی
ممکن است برای کاهش سفتی عضلانی یا اصلاح ناهنجاری‌های استخوانی ناشی از اسپاستیسیتی به جراحی نیاز باشد. این درمان‌ها عبارتند از:
- عمل جراحی ارتوپدی. کودکانی که دارای انقباضات شدید یا ناهنجاری‌ها هستند ممکن است نیاز به جراحی روی استخوان‌ها یا مفاصل داشته باشند تا بازو‌ها، ستون فقرات، باسن یا پا‌های خود را در موقعیت صحیح خود قرار دهند. روش‌های جراحی همچنین می‌توانند ماهیچه‌ها را بلند کرده و تاندون‌هایی را که در اثر انقباض کوتاه شده‌اند، طولانی یا تغییر مکان دهند. این اصلاحات می‌تواند درد را کاهش داده و تحرک را بهبود بخشد. این روش‌ها همچنین می‌توانند استفاده از واکر، بریس یا عصا را آسان‌تر کنند.
- برش رشته‌های عصبی (ریزوتومی انتخابی پشتی). در برخی موارد شدید، زمانی که درمان‌های دیگر کمکی نکرده‌اند، جراحان ممکن است اعصابی را که به ماهیچه‌های اسپاستیک خاصی خدمت می‌کنند، در روشی به نام ریزوتومی انتخابی پشتی برش دهند. این عضله پا‌ها را شل می‌کند و درد را کاهش می‌دهد، اما می‌تواند باعث بی‌حسی شود.
سایر درمان‌ها
در صورت نیاز، دارو‌ها و سایر درمان‌ها ممکن است برای تشنج، درد، پوکی استخوان، شرایط سلامت روان، و مشکلات خواب، سلامت دهان، تغذیه و تغذیه، بی‌اختیاری مثانه، بینایی یا شنوایی توصیه شود.
